PUBLICACIfiN OBLIGATORIA DE REGLAMENTOS ADMINISTRATIVOS Se comunica a todas las Entidades del Sector Público que, conforme al Decreto Supremo N° 014-2012-JUS, publicado el 29 de agosto de 2012, los REGLAMENTOS ADMINISTRATIVOS DEBEN PUBLICARSE en el DIARIO OFICIAL EL PERUANO para su VALIDEZ Y VIGENCIA, de acuerdo a lo establecido en los artículos 51° y 109° de la Constitución Política del Perú. LA DIRECCION Decreto Supremo que aprueba el Registro Único de Información sobre accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales viernes, octubre 31, 2014

PUBLICACIfiN OBLIGATORIA DE REGLAMENTOS ADMINISTRATIVOS Se comunica a todas las Entidades del Sector Público que, conforme al Decreto Supremo N° 014-2012-JUS, publicado el 29 de agosto de 2012, los REGLAMENTOS ADMINISTRATIVOS DEBEN PUBLICARSE en el DIARIO OFICIAL EL PERUANO para su VALIDEZ Y VIGENCIA, de acuerdo a lo establecido en los artículos 51° y 109° de la Constitución Política del Perú. LA DIRECCION Decreto Supremo que aprueba el Registro Único de Información sobre accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales y modifica el artículo 110 del Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
DECRETO SUPREMO N° 012-2014-TR
EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA
CONSIDERANDO:

Que, mediante Decreto Supremo N° 005-2012-TR se aprobó el Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, con el objetivo de promover una cultura de prevención de riesgos laborales en el país, sobre la base de la observancia del deber de prevención de los empleadores, el rol de fiscalización y control del Estado y la participación de los trabajadores y sus organizaciones sindicales;

Que, la obligación de los empleadores y centros médicos asistenciales públicos, privados, militares, policiales o de seguridad social, de notificar al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, los accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales, se cumple mediante el uso de los formularios que se aprueban para dicho fin;

Que, en ese sentido, en la Décima Disposición Complementaria Transitoria del Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado por Decreto Supremo N° 005-2012-TR, se precisa que el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo gestionará la conformación de una Comisión Técnica Multisectorial para elaborar la propuesta que constituya el Registro Único de Información sobre accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales;

Que, mediante Resolución Suprema N° 069-2013-PCM, se conformó la Comisión Técnica Multisectorial a fin de elaborar la propuesta del Registro Único de Información sobre accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales, integrada por representantes del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, Ministerio de Salud, Seguro Social de Salud – ESSALUD y Ministerio de Energía y Minas;

Que, en este sentido, la Comisión Técnica Multisectorial ha concluido la elaboración de la propuesta del Registro Único de Información sobre accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales y ha formulado recomendaciones de modificaciones normativas al respecto;

De conformidad con el inciso 8) del artículo 118 de la Constitución Política del Perú; el inciso 3) del artículo 11
de la Ley N° 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo;
y el numeral 5.2) del artículo 5 de la Ley N° 29381, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo;

SE DECRETA:

Artículo 1.- Aprobación del Registro Único de Información sobre accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales Apruébese el Registro Único de Información sobre accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales, conformado por los Formularios N° 01, "Notificación de los Accidentes de Trabajo Mortales e Incidentes Peligrosos" y N° 02, "Notificación de los Accidentes de Trabajo No Mortales y Enfermedades Ocupacionales", así como las respectivas Tablas y Fichas Técnicas, las que como anexos forman parte integrante del presente decreto supremo.

Artículo 2.- Modificación del artículo 110 del Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado por Decreto Supremo
N° 005-2012-TR
Modifíquese el artículo 110 del Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado por Decreto Supremo N° 005-2012-TR, en los siguientes términos:
"Artículo 110.- La notificación a que se refiere el artículo 82 de la Ley debe realizarse en los plazos siguientes:
a) Empleadores:
- Los Accidentes de Trabajo Mortales y los Incidentes Peligrosos: dentro del plazo máximo de veinticuatro (24)
horas de ocurridos.
b) Centro Médico Asistencial (público, privado, militar, policial o de seguridad social):
- Los Accidentes de Trabajo: hasta el último día hábil del mes siguiente de ocurrido.
- Las Enfermedades Ocupacionales: dentro del plazo de cinco (05) días hábiles de conocido el diagnóstico.

Los empleadores tienen un deber de colaboración con los centros médicos asistenciales, relativo a facilitar información a su disposición, que sea necesaria para que estos últimos cumplan con la notificación a su cargo.

La obligación de informar cualquier otro tipo de situaciones que alteren o pongan en riesgo la vida, integridad física y psicológica del trabajador suscitadas en el ámbito laboral, prevista en el literal c) del artículo 82 de la Ley, será efectuada en aquellos casos específicos que sean solicitados por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo."
Artículo 3.- Refrendo El presente Decreto Supremo será refrendado por el Ministro de Trabajo y Promoción del Empleo, la Ministra de Salud y el Ministro de Energía y Minas.

DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
FINALES
Primera.- Normas Complementarias El Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, mediante Resolución Ministerial, podrá emitir las normas complementarias para la aplicación del presente decreto supremo, en el ámbito de sus competencias.

Segunda.- Vigencia El presente decreto supremo entrará en vigencia al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial El Peruano.

DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA
TRANSITORIA
Única.- De la Implementación de Formularios La implementación de los formularios correspondientes se realizará dentro de un plazo de ciento veinte (120) días hábiles, contados a partir de la fecha de publicación del presente dispositivo.

DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA
DEROGATORIA
Única.- De la derogación de los anexos Déjense sin efecto los Formularios Nos. 01 y 02 del Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobados por Decreto Supremo N° 005-2012-TR, así como las demás disposiciones que se opongan al presente Decreto Supremo.

Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los treinta días del mes de octubre del año dos mil catorce.

OLLANTA HUMALA TASSO
Presidente Constitucional de la República
FREDY OTÁROLA PEÑARANDA
Ministro de Trabajo y Promoción del Empleo
MIDORI DE HABICH ROSPIGLIOSI
Ministra de Salud
ELEODORO MAYORGA ALBA
Ministro de Energía y Minas
AÑO MES
MARCARCONUNA(X)ENLOQUECORRESPONDA (ParaserllenadollenadoporelEmpleador)
1.FECHADEPRESENTACIÓN
2.RUC 3.DENOMINACIÓNSOCIAL
LLENARENCASODEMINERÍA 3.ANOMBREDELACONCESIÓNMINERAY/OUEA CÓDIGOCONCESIÓNMINERA
LLENARENCASODEHIDROCARBUROSLÍQUIDOSYGASNATURAL
3.BCÓDIGOOSINERGMIN REGISTRODGH
4.TAMAÑODEEMPRESA(TABLAN°1)
5.DOMICILIOPRINCIPAL
6.DEPARTAMENTO 7.PROVINCIA 8.DISTRITO UBIGEO(nollenar)
9.ACTIVIDADECONÓMICAPRINCIPAL(DETALLAR) CIIU(TABLAN°2) ER(nollenar)
10.N°DETRABAJADORES 11.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO
12.RUC 13.DENOMINACIÓNSOCIAL
LLENARENCASODEMINERIA 13.ANOMBREDELACONCESIÓNMINERAY/OUEA CÓDIGOCONCESIÓNMINERA
LLENARENCASODEHIDROCARBUROSLÍQUIDOSYGASNATURAL
13.BCÓDIGOOSINERGMIN REGISTRODGH
14.TAMAÑODEEMPRESA(TABLAN°1)
15.DOMICILIOPRINCIPAL
16.DEPARTAMENTO 17.PROVINCIA 18.DISTRITO UBIGEO(nollenar)
19.ACTIVIDADECONÓMICAPRINCIPAL(DETALLAR) CIIU(TABLAN°2) ER(nollenar)
20.N°DETRABAJADORES 21.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO
MF
FORMULARION°1
NOTIFICACIÓNDELOSACCIDENTESDETRABAJOMORTALESEINCIDENTESPELIGROSOS (Artículos112,113y114delReglamentodelaLeyN°29783,LeydeSeguridadySaludenelTrabajo)
II.DATOSDELEMPLEADOR(ALQUEPERTENECEELTRABAJADOR)
I.DATOSDELAEMPRESAUSUARIA(DONDESEEJECUTALASLABORES)
MF
DIA MES AÑO
AVISODEACCIDENTEMORTAL(Art.112°) AVISODEINCIDENTEPELIGROSO(Art.112°)
22.DNI/CE
23.AAPELLIDOS 23.BNOMBRES
24.DOMICILIO 25.DEPARTAMENTO 26.PROVINCIA 27.DISTRITO UBIGEO(nollenar)
28.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO
29.CATEGORÍAOCUPACIONAL(TABLAN°3) 30.ASEGURADO 31.ESSALUD 32.EPS 33.EDAD 34.SCTR
35.FECHADELACCIDENTE 36.HORADELACCIDENTE 37.LUGARDELACCIDENTE 38.GÉNERO
MF
39.TIPODELACCIDENTE(TABLAN°4) 40.AGENTECAUSANTE(TABLAN°5)
41.DESCRIPCIÓNDELACCIDENTEMORTAL
42.FECHA 43.HORADELACCIDENTE 44.TIPODEINCIDENTEPELIGROSO(TABLAN°9)
45.DESCRIPCIÓNDELINCIDENTEPELIGROSO:

46.SOLOPARAELCASODEEMPRESASSUPERVISADASPOROSINERGMIN
DAÑOSMATERIALES:

CUANTIFICACIÓNPRELIMINARDAÑOS(U.S.$):

MM
HMM
DIA MES AÑO H
DIA MES AÑO
IV.DATOSDELINCIDENTEPELIGROSO
SI NO SI NO
III.DATOSDELTRABAJADORACCIDENTADO(SOLOPARAELCASODEACCIDENTEMORTAL)
AÑO MES
MARCARCONUNA(X)ENLOQUECORRESPONDA(ParaserllenadoporelCentroMédicoAsistencial)
1.FECHADEPRESENTACIÓN
2.RUC 3.DENOMINACIÓNSOCIAL
LLENARENCASODEMINERÍA 3.ANOMBREDELACONCESIÓNMINERAY/OUEA CÓDIGOCONCESIÓNMINERA
LLENARENCASODEHIDROCARBUROSLÍQUIDOSYGASNATURAL
3.BCÓDIGOOSINERGMIN REGISTRODGH
4.TAMAÑODEEMPRESA(TABLAN°1)
5.DOMICILIOPRINCIPAL
6.DEPARTAMENTO 7.PROVINCIA 8.DISTRITO UBIGEO(nollenar)
9.ACTIVIDADECONÓMICAPRINCIPAL(DETALLAR) CIIU(TABLAN°2) ER(nollenar)
10.N°DETRABAJADORES 11.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO
12.RUC 13.DENOMINACIÓNSOCIAL
LLENARENCASODEMINERÍA 13.ANOMBREDELACONCESIÓNMINERAY/OUEA CÓDIGOCONCESIÓNMINERA
LLENARENCASODEHIDROCARBUROSLÍQUIDOSYGASNATURAL
13.BCÓDIGOOSINERGMIN REGISTRODGH
14.TAMAÑODEEMPRESA(TABLAN°1)
15.DOMICILIOPRINCIPAL
16.DEPARTAMENTO 17.PROVINCIA 18.DISTRITO UBIGEO(nollenar)
19.ACTIVIDADECONÓMICAPRINCIPAL(DETALLAR) CIIU(TABLAN°2) ER(nollenar)
20.N°DETRABAJADORES 21.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO
I.DATOSDELAEMPRESAUSUARIA(DONDESEEJECUTALASLABORES)
MF
II.DATOSDELEMPLEADOR(ALQUEPERTENECEELTRABAJADOR)
MF
DIA MES AÑO
FORMULARION°2
NOTIFICACIÓNDELOSACCIDENTESDETRABAJONOMORTALESYENFERMEDADESOCUPACIONALES (Artículos112,113y114delReglamentodelaLeyN°29783,LeydeSeguridadySaludenelTrabajo)
AVISODEACCIDENTENOMORTAL(Art.112°) AVISODEENFERMEDADESOCUPACIONALES(Art.112°
III.DATOSDELTRABAJADOR
22.DNI/CE
23.AAPELLIDOS 23.BNOMBRES
24.DOMICILIO 25.DEPARTAMENTO 26.PROVINCIA 27.DISTRITO 28.UBIGEO(nollenar)
29.CATEGORÍAOCUPACIONAL(TABLAN°3) 30.ASEGURADO 31.ESSALUD 32.EPS 33.EDAD 34.SCTR
35.GÉNERO
MF
36.FECHADELACCIDENTE 37.HORADELACCIDENTE
38.TIPODELACCIDENTE(TABLAN°4) 39.AGENTECAUSANTE(TABLAN°5)
CERTIFICACIÓNMÉDICA
40.RUC 41.FECHADEINGRESO
42.CENTROMÉDICOASISTENCIAL
42.ATIPODECENTROMÉDICOASISTENCIAL
PÚBLICO PRIVADO MILITAR POLICIAL SEGURIDADSOCIAL
43.PARTEDELCUERPOAFECTADO(TABLAN°6) 44.NATURALEZADELALESIÓN(TABLAN°7)
CONSECUENCIASDELACCIDENTE
45.ACCIDENTELEVE
46.ACCIDENTEINCAPACITANTE:

46.1TOTALTEMPORAL 46.2PARCIALTEMPORAL 46.3PARCIALPERMANENTE 46.4TOTALPERMANENTE
47.ACCIDENTEMORTAL 48.FECHADEFALLECIMIENTO
FACTORDELRIESGOCAUSANTE (Marcarcon Xlosrecuadrosquecorresponda)
49.FÍSICOS 50.QUÍMICOS 51.BIOLÓGICOS 52.DISERGONÓMICOS 53.PSICO SOCIALES
54.NOMBREYNATURALEZADELAENFERMEDADPROFESIONALUOCUPACIONAL CIE10
CERTIFICACIÓNMÉDICA
55.RUC 56.FECHADEINGRESO
57.CENTROMÉDICOASISTENCIAL
57.A TIPODECENTROMÉDICOASISTENCIAL
PÚBLICO PRIVADO MILITAR POLICIAL SEGURIDADSOCIAL
58.ENFERMEDADPROFESIONALUOCUPACIONAL(TABLAN°8)
AÑO
V.DATOSDELAENFERMEDADPROFESIONALUOCUPACIONAL DIA MES AÑO
DIA MES
IV.DATOSDELACCIDENTEDETRABAJO(NOMORTAL)
DIA MES AÑO
SI NO SI NO
DIA MES AÑO H MM
TABLA 1 TAMAÑO DE LA EMPRESA
1 Microempresa 2 Pequeña Empresa 3 Mediana Empresa 4 Gran Empresa 5 Instituciones del Estado 6 Minería Artesanal 7 Pequeña Minería 8 Mediana y Gran Minería
TABLA 2 ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA
A Agricultura B Pesca C Minas y Canteras D Manufactura E Electricidad, Gas y Agua F Construcción G Comercio H Hoteles y Restaurantes I Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones J Intermediación Financiera K Activ. Inmob. Empresarial L Administración Pública y Defensa M Enseñanza N Servicios Sociales y de Salud O Servicios
TABLA 3 CATEGORIA OCUPACIONAL
1 Funcionario 2 Empleado 3 Jefe de Planta 4 Capataz 5 Tecnico 6 Operario 7Oficial 8 Peon 9 Otros
TABLA 4 TIPO DEL ACCIDENTE
1 Caídas de personas 11 Caídas de personas con desnivelación [caídas desde alturas (árboles, edificios, andamios, escaleras, máquinas de trabajo, vehículos) y en profundidades (pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]
12 Caídas de personas que ocurren al mismo nivel 2 Caídas de objetos 21 Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de piedras, de nieve)
22 Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de pilas de mercancías)
23 Caídas de objetos en curso de manutención manual 24 Otras caídas de objetos 3 Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a excepción de caídas de objetos 31 Pisadas sobre objetos 32 Choques contra objetos inmóviles (a excepción de choques debidos a una caída anterior)
33 Choque contra objetos móviles 34 Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos volantes y las partículas), a excepción de los golpes por objetos que caen 4 Atrapada por un objeto o entre objetos 41 Atrapada por un objeto 42 Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil 43 Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de los objetos volantes o que caen)
5 Esfuerzos excesivos o falsos movimientos 51 Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos 52 Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos 53 Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos 54 Falsos movimientos 6 Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas 61 Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)
62 Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)
63 Contacto con sustancias u objetos ardientes 64 Contacto con sustancias u objetos muy fríos 7 Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica 8 Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o radiaciones 81 Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con sustancias nocivas 82 Exposición a radiaciones ionizantes 83 Exposición a otras radiaciones 9 Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados por falta de datos suficientes
TABLA 5 AGENTE CAUSANTE
1 Máquinas 11 Generadores de energía, excepto motores eléctricos:

111 Máquinas de vapor 112 Máquinas de combustión interna 119 Otros 12 Sistemas de transmisión:

121 Arboles de transmisión 122 Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes 129 Otros 13 Máquinas para el trabajo del metal:

131 Prensas mecánicas 132 Tomos 133 Fresadoras 134 Rectificadoras y muelas 135 Cizallas 136 Forjadoras 137 Laminadoras 139 Otras 14 Máquinas para trabajar la madera y otras materias similares:

141 Sierras circulares 142 Otras sierras 143 Máquinas de moldurar 144 Cepilladoras 149 Otras 15 Máquinas agrícolas:

151 Segadoras, incluso segadoras-trilladoras 152 Trilladoras 159 Otras 16 Máquinas para el trabajo en las minas 161 Máquinas de rozar 169 Otras 19 Otras máquinas no clasificadas bajo otros epígrafes:

191 Máquinas para desmontes, excavaciones, etc., a excepción de los medios de transporte 192 Máquinas de hilar, de tejer y otras máquinas para la industria textil 193 Máquinas para la manufactura de productos alimenticios y bebidas 194 Máquinas para la fabricación del papel 195 Máquinas de imprenta 199 Otras 2 Medios de transporte y de manutención 21 Aparatos de izar:

211 Grúas 212 Ascensores, montacargas 213 Cabrestantes 214 Poleas 219 Otros 22 Medios de transporte por vía férrea:

221 Ferrocarriles interurbanos 222 Equipos de transporte por vía férrea utilizados en las minas, las galerías, las canteras, los establecimientos industriales, los muelles, etc.

229 Otros 23 Medios de transporte rodantes, a excepción de los transportes por vía férrea:

231 Tractores 232 Camiones 233 Carretillas motorizadas 234 Vehículos motorizados no clasificados bajo otros epígrafes 235 Vehículos de tracción animal 236 Vehículos accionados por la fuerza del hombre 239 Otros 24 Medios de transporte por aire 25 Medios de transporte acuático:

251 Medios de transporte por agua con motor 252 Medios de transporte por agua sin motor 26 Otros medios de transporte:

261 Transportadores aéreos por cable 262 Transportadores mecánicos a excepción de los transportadores aéreos por cable 269 Otros 3 Otros aparatos 31 Recipientes de presión:

311 Calderas 312 Recipientes de presión sin fogón 313 Cañerías y accesorios de presión 314 Cilindros de gas 315 Cajones de aire comprimido, equipo de buzo 319 Otros 32 Hornos, fogones, estufas:

321 Altos homos 322 Hornos de refinería 323 Otros hornos 324 Estufas 325 Fogones 33 Plantas refrigeradoras 34 Instalaciones eléctricas, incluidos los motores eléctricos pero con exclusión de las herramientas eléctricas manuales:

341 Máquinas giratorias 342 Conductores y cables eléctricos 343 Transformadores 344 Aparatos de mando y de control 349 Otros 35 Herramientas eléctricas manuales 36 Herramientas, implementos y utensilios, a excepción de las herramientas eléctricas manuales:

361 Herramientas manuales accionadas mecánicamente a excepción de las herramientas eléctricas manuales 362 Herramientas manuales no accionadas mecánicamente 369 Otros 37 Escaleras, rampas móviles 38 Andamios 39 Otros aparatos no clasificados bajo otros epígrafes 4 Materiales, sustancias y radiaciones 41 Explosivos 42 Polvos, gases, líquidos y productos químicos, a excepción de los explosivos:

421 Polvos 422 Gases, vapores, humos 423 Líquidos no clasificados bajo otros epígrafes 424 Productos químicos no clasificados bajo otros epígrafes 429 Otros 43 Fragmentos volantes 44 Radiaciones:

441 Radiaciones ionizantes 449 Radiaciones de otro tipo 49 Otros materiales y sustancias no clasificados bajo otros epígrafes 5 Ambiente del trabajo 51 Exterior:

511 Condiciones climáticas.

512 Superficies de tránsito y de trabajo 513 Agua 519 Otros 53 Interior:

521 Pisos 522 Espacios exiguos 523 Escaleras 524 Otras superficies de tránsito y de trabajo 525 Aberturas en el suelo y en las paredes 526 Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilación, temperatura, ruidos, etc.)
529 Otros 54 Subterráneos:

531 Techados y revestimientos de galerías, de túneles, etc.

532 Pisos de galerías, de túneles, etc.

533 Frentes de minas, túneles, etc.

534 Pozos de minas 535 Fuego 536 Agua 539 Otros 6 Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes 61 Animales:

611 Animales vivos 612 Productos de animales 69 Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes 7 Agentes no clasificados por falta de datos suficientes
TABLA 6 PARTE DEL CUERPO AFECTADA
1 REGIÓN CRANEANA (CRÁNEO, CUERO CABELLUDO)
2 OJOS (CON INCLUSIÓN DE LOS PÁRPADOS, LA ÓRBITA Y EL NERVIO
ÓPTICO) BOCA (CON INCLUSIÓN DE LABIOS, DIENTES Y LENGUA)
3 CARA (UBICACIÓN NO CLASIFICADA EN OTRO EPÍGRAFE)
4 NARIZ Y SENOS PARANASALES
5 APARATO AUDITIVO
6 CABEZA, UBICACIONES MÚLTIPLES
7 CUELLO
8 REGIÓN CERVICAL
9 REGIÓN DORSAL
10 REGIÓN LUMBOSACRA (COLUMNA VERTEBRAL Y MUSCULAR
ADYACENTES) TÓRAX (COSTILLAS, ESTERNÓN)
11 ABDOMEN (PARED ABDOMINAL)
12 PELVIS
13 TRONCO, UBICACIONES MÚLTIPLES
14 HOMBRO (INCLUSIÓN DE CLAVÍCULAS, OMOPLATO Y AXILA)
15 BRAZO
16 CODO
17 ANTEBRAZO
18 MUÑECA
19 MANO (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS SOLOS)
20 DEDOS DE LA MANO
21 MIEMBRO SUPERIOR, UBICACIONES MÚLTIPLES
22 CADERA
23 MUSLO
24 RODILLA
25 PIERNA
26 TOBILLO
27 PIE (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS)
28 DEDOS DE LOS PIES
29 MIEMBRO INFERIOR, UBICACIONES MÚLTIPLES
30 APARATO CARDIOVASCULAR EN GENERAL
31 APARATO RESPIRATORIO EN GENERAL
32 APARATO DIGESTIVO EN GENERAL
33 SISTEMA NERVIOSO EN GENERAL
34 MAMAS
35 APARATO GENITAL EN GENERAL
36 APARATO URINARIO EN GENERAL
37 SISTEMA HEMATOPOYÉTICO EN GENERAL
38 SISTEMA ENDOCRINO EN GENERAL
39 PIE (SOLO AFECCIONES DÉRMICAS)
40 APARATO PSÍQUICO EN GENERAL
41 UBICACIONES MÚLTIPLES, COMPROMISO DE DOS O MAS ZONAS
AFECTADAS ESPECIFICADAS EN LA TABLA
42 ÓRGANO, APARATO O SISTEMA AFECTADO POR SUSTANCIAS
QUÍMICAS - PLAGUICIDAS
43 OTROS
TABLA 7 NATURALEZA DE LA LESION
CODIGO DESCRIPCION
1 ESCORIACIONES
2 HERIDAS PUNZANTES
3 HERIDAS CORTANTES
4 HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES O DE BORDES IRREGULAR)
5 HERIDA DE BALA
6 HERIDA DE TEJIDOS
7 CONTUSIONES
8 TRAUMATISMOS INTERNOS
9 TORCEDURAS Y ESGUINCES
10 LUXACIONES
11 FRACTURAS
12 AMPUTACIONES
13 GANGRENAS
14 QUEMADURAS
15 CUERPO EXTRAÑO EN OJOS
16 ENUCREACIÓN (PÉRDIDA OCULAR)
17 INTOXICACIONES
18 INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS
19 ASFIXIA
20 EFECTOS DE ELECTRICIDAD
21 EFECTOS DE LAS RADIACIONES
22 DISFUNCIONES ORGÁNICAS
0 OTROS
TABLA 8 ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
NTS.068-MINSA/DGSP -V.1 APROBADA MEDIANTE R.M.N° 480-2008/
MINSA Y SU MODIFICATORIA
CODIGO DESCRIPCION
1 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES
QUÍMICOS
2 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES
FÍSICOS
3 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES
BIOLÓGICOS
4 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR INHALACION
DE SUSTANCIAS Y AGENTES NO COMPRENDIDAS EN OTROS
APARTADOS
5 ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA PIEL CAUSADAS POR
SUSTANCIAS Y AGENTES NO COMPRENDIDOS EN ALGUNO DE LOS
OTROS APARTADOS
6 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES
CARCINOGÉNICOS
7 OTRAS
TABLA 9 INCIDENTE PELIGROSO
CODIGO DESCRIPCION
1 ATRAPAMIENTO SIN DAÑO (DENTRO, FUERA, ENTRE, DEBAJO)
2 CAÍDA DE UN ASCENSOR
3 CAÍDAS DE CABLES DE AL T A TENSIÓN - CONT ACTO DE MAQUINARIAS
O PARTE DE ELLAS CON CABLES DE ALTA TENSIÓN
4 CAÍDAS DE CARGAS IZADAS (CONTENEDORES, PAQUETES
DESCARGAS, ETC)
5 CHOQUE DE VEHÍCULOS DE TRABAJO
6 DERRAME, ESCAPES, FUGAS DE MATERIALES PELIGROSOS (Corrrosivos, Reactivos, Explosivos, Tóxicos, Infiamable, Biológicos patógenos)
7 DERRUMBE DE UNA CONSTRUCCIÓN
8 DERRUMBE DE UNA MINA
9 DERRUMBES (ZANJAS, TALUDES, CALZADURAS,EXCAVACIONES,D
E TERRENOS EN GENERAL, ETC)
10 DESASTRES DE ORIGEN ANTROPOGÉNICO (AÉREO, MARÍTIMO)
11 DESASTRES DE ORIGEN NATURAL (SISMOS, FLUVIALES,
PLUVIALES, TERRESTRE)
12 DESPLOMES ESTRUCTURAS, INSTALACIONES, PRODUCTOS
ALMACENADOS
13 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
14 EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS
15 EXPLOSIONES
16 INCENDIOS
17 INCURSIONES TERRORISTAS/ATENTADOS/SABOTAJES
18 SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL / MOTINES
19 TORMENTAS ELÉCTRICAS INUSUALES
20 VOLCADURA CON EXPLOSIVOS SIN PREVIO AVISO
21 VOLCADURA DE BOTELLAS PRESURIZADAS
22 OTROS
FICHA TÉCNICA - FORMULARIO N° 01
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (D.S. N° 005-2013-TR)
La notificación se efectúa mediante el aplicativo electrónico puesto a disposición, del portal institucional del MTPE. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE
TRABAJO MORTAL (Art. 112°) y, AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art.

112°) serán notificados al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo dentro de las 24 horas de ocurrido o conocido el hecho.

NOTIFICACIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL O INCIDENTE PELIGROSO
Año.- Se registra el año correspondiente al período de registro.

Mes.- Se registra el mes en que ingresa los formatos por parte del empleador al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.

DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO QUE EL EMPLEADOR ESTÉ
INFORMANDO, SE MARCARÁ CON UNA (X) EN EL CASILLERO QUE
CORRESPONDA.

Aviso Accidente de Trabajo Mortal (Art. 110° - Art. 112°).- Los empleadores de todos los Sectores de la Actividad Económica están obligados a notificar al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo todos los accidentes de trabajo mortales, dentro de las 24 horas de ocurrido el hecho, utilizando el Formulario N° 01 indicado en el Anexo 01 del presente Reglamento. (Según corresponda).

Accidente Mortal.- Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador.

Aviso de Incidente Peligroso (Art. 110° - Art. 112°).- En caso de un incidente peligroso que ponga en riesgo la salud y la integridad física de los trabajadores y / o a la población, deberá ser notificado por el empleador al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo. (Según corresponda).

Incidente Peligroso.- Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la población.

Reporte de Información con labores bajo tercerización (Art. 83° de la Ley N° 29783).- La entidad empleadora que contrate obras, servicios o mano de obra proveniente de cooperativas de trabajadores, de empresas de servicios, de contratistas y subcontratistas, así como de toda institución de intermediación con provisión de mano de obra, es responsable de notificar al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo los accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y las enfermedades profesionales, bajo responsabilidad.

1. FECHA DE PRESENTACIÓN.- Se registra a 2 dígitos el día, mes y año el ingreso al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo de la notificación de Accidente Mortal (Art. 110°) ó Aviso de Incidente Peligroso (Art 110°)
para el trámite correspondiente.

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE EL TRABAJADOR
EJECUTA SUS LABORES)
2. RUC.- Se registra correctamente los 11 dígitos que tiene el Registro Único del Contribuyente.

3. DENOMINACIÓN SOCIAL.- Entendiéndose ésta como la denominación que se da a una persona jurídica al momento de constituirse. Esta variable va ligada al concepto de centro de trabajo como el lugar o lugares donde se encuentran las instalaciones de la empresa que le permite desarrollar su actividad empresarial productiva y/o de servicios y, donde el trabajador presta sus servicios específicamente, por lo que es importante que el campo esté correctamente llenado.

SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS MINERAS O CONEXAS
3.A. NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UNIDAD ECONÓMICA
ADMINISTRATIVA - UEA .- Es el nombre del Centro de Trabajo o Unidad de Producción o Unidad Minera que reporta el accidente mortal. Ejemplo:

La Milagrosa.

Código de concesión minera, que es el código asignado por el Ministerio de Energía y Minas a la empresa.

SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS DE HIDROCARBUROS
LÍQUIDOS Y GAS NATURAL
3.B. CÓDIGO OSINERGMIN.- Es el código que se tiene registrado en OSINERGMIN y su respectivo registro de la Dirección General de Hidrocarburos – DGH.

4. TAMAÑO DE LA EMPRESA.- Se coloca el código que corresponde al tamaño de la empresa. Para ello se utiliza la tabla N° 1.

5. DOMICILIO PRINCIPAL.- Se registra la dirección correcta de las Oficinas Centrales y/o del Centro de Trabajo.

6. DEPARTAMENTO.- Se registra el nombre del Departamento/Región donde se ubica el Centro de Trabajo.

7. PROVINCIA.- Se registra el nombre de la Provincia donde se ubica el Centro de Trabajo.

8. DISTRITO.- Se registra el nombre del Distrito donde se ubica el Centro de Trabajo.

Es importante que se registre correctamente el dato que corresponda. La omisión de estos, impedirá codificar la Ubicación Geográfica UBIGEO de forma automática.

UBICACIÓN GEOGRÁFICA (UBIGEO).- Es una cadena de 6 dígitos: los 2
primeros se refieren al departamento, los 2 siguientes a la provincia y los 2
últimos al distrito. No lo registra el usuario.

9. ACTIVIDAD ECONÓMICA.- Se refiere al tipo de producción o comercialización de bienes o prestación de servicios que realiza la empresa.

Es de vital importancia que se precise con toda claridad a qué se dedica la empresa. (Ver Tabla N° 2)
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL INDUSTRIAL UNIFORME DE TODAS
LAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS (CIIU).- Código que se asigna a la actividad económica que realiza la empresa (4 dígitos).

EMPRESA DE ALTO RIESGO (ER).- Es el código adicional que se le asigna al Código de Actividad Económica (CIIU). Su codificación es a (1) dígito. (ver Clasificador de Actividades de Alto Riesgo). No lo registra el usuario.

10. N° DE TRABAJADORES.- Está referido al número de trabajadores que tiene la empresa, por lo que se deberá registrar el número de estos, desagregándolo por sexo (masculino o femenino).

11. TELÉFONO.- Se registra el número telefónico de la empresa. Considerando los códigos (3dígitos) que anteceden al número para la cobertura a Nivel Nacional.

II. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)
12. REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE (RUC).- Se registra correctamente los 11 dígitos que tiene el Registro Único del Contribuyente.

13. DENOMINACIÓN SOCIAL.- Entendiéndose ésta como la denominación que se da a una persona jurídica al momento de constituirse. Esta variable va ligada al concepto de centro de trabajo como el lugar o lugares donde se encuentran las instalaciones de la empresa que le permite desarrollar su actividad empresarial, productiva y / o de servicios y donde el trabajador presta sus servicios, por lo que es importante que el campo esté correctamente llenado.

SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS MINERAS O CONEXAS
13.A. NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UNIDAD ECONÓMICA
ADMINISTRATIVA - UEA .- Es el nombre del Centro de Trabajo o Unidad de Producción o Unidad Minera que reporta el accidente mortal. Ejemplo:

La Milagrosa.

Código de concesión minera, que es el código asignado por el Ministerio de Energía y Minas a la empresa.

SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS DE HIDROCARBUROS
LÍQUIDOS Y GAS NATURAL
13.B. CÓDIGO OSINERGMIN.- Es el código que se tiene registrado en OSINERGMIN y su respectivo registro de la Dirección General de Hidrocarburos – DGH.

14. TAMAÑO DE LA EMPRESA.- Se coloca el código que corresponde al tamaño de la empresa. Ver Tabla N° 1
15. DOMICILIO PRINCIPAL.- Se registra la dirección correcta de la Sede Principal del Centro de Trabajo.

16. DEPARTAMENTO.- Se registra el nombre del Departamento (Región)
donde se ubica el Centro de Trabajo.

17. PROVINCIA.- Se registra el nombre de la Provincia donde se ubica el Centro de Trabajo.

18. DISTRITO.- Se registra el nombre del Distrito donde se ubica el Centro de Trabajo.

Es importante que se registre correctamente el dato que corresponda.

La omisión de estos, impedirá codificar la Ubicación Geográfica UBIGEO.

UBICACIÓN GEOGRÁFICA (UBIGEO).- Es una cadena de 6 dígitos: los 2
primeros se refieren al departamento, los 2 siguientes a la provincia y los 2
últimos al distrito. No lo registra el usuario.

19. ACTIVIDAD ECONÓMICA.- Se refiere al tipo de producción o comercialización de bienes o prestación de servicios que realiza la empresa.

Es de vital importancia que se precise con toda claridad a qué se dedica la empresa. (Ver Tabla N° 2)
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL INDUSTRIAL UNIFORME DE
TODAS LAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS (CIIU).- Código que se asigna a la actividad económica que realiza la empresa (4 dígitos).

EMPRESA DE ALTO RIESGO (ER).- Es el código adicional que se le asigna al Código de Actividad Económica (CIIU). Su codificación es a (1) dígito. (ver Clasificador de Actividades de Alto Riesgo). No lo registra el usuario.

20. N° DE TRABAJADORES.- Está referido al número de trabajadores que tiene la empresa por lo que se deberá registrar de manera precisa el número de trabajadores, desagregándolo por sexo si se contara con esta información.

21. CÓD.PROV. Y TELÉFONO.- Se considera los códigos (3dígitos) que anteceden al número para la cobertura a Nivel Nacional y el número telefónico de la empresa.

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (en caso de tratarse de accidente mortal)
22. DNI / CE.- Registrar el número del documento de identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.

23. A APELLIDOS.- Registrar el apellido paterno y apellido materno del trabajador.

23.B NOMBRES.- Registrar los nombres del trabajador.

24. DOMICILIO.- Se registra la dirección correcta del trabajador o del lugar designado por éste.

25. DEPARTAMENTO.- Se registra el nombre del Departamento donde se ubica el Centro de Trabajo.

26. PROVINCIA.- Se registra el nombre de la Provincia donde se ubica el Centro de Trabajo.

27. DISTRITO.- Se registra el nombre del Distrito donde se ubica el Centro de Trabajo.

Es importante que se registre correctamente el dato que corresponda.

La omisión de estos, impedirá codificar la Ubicación Geográfica UBIGEO.

UBICACIÓN GEOGRÁFICA (UBIGEO).- Es una cadena de 6 dígitos: los 2
primeros se refieren al departamento, los 2 siguientes a la provincia y los 2
últimos al distrito. No lo registra el usuario.

28. TELÉFONO.- Se registra el número telefónico de la empresa. Considerando los códigos (3dígitos) que anteceden al número para la cobertura a Nivel Nacional.

29. CATEGORÍA OCUPACIONAL (Ver Tabla N° 03).- Se registra el código que corresponda, según tabla N° 03.

30. ASEGURADO.- Marcar con una (X) SI / NO.

31. AFILIADO A ESSALUD.- Se registra con una X si el trabajador está afiliado a Essalud.

32. AFILIADO A EPS.- Se registra con una X si el trabajador está afiliado alguna EPS.

33. EDAD.- Se registra la edad exacta del trabajador.

34. SCTR.- Es el número de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo si es que se dispone.

35. FECHA DEL ACCIDENTE.- Registrar el día, mes, y año de ocurrido el accidente (a 2 dígitos). Ejemplo: 01-05-10.

36. HORA.- Registrar la hora en que ocurrió el accidente mortal (a 2 dígitos).

Ejemplo: 08.20am / 20.45pm.

37. LUGAR DEL ACCIDENTE.- Es el lugar exacto de la edificación, instalaciones o recinto donde ocurrió el accidente mortal. Ejemplo: Zona de Almacenamiento de Materiales, Nave 4 de la Molienda, etc.

38. GÉNERO.- Se marca con una (X) en lo que corresponda: Masculino / Femenino.

39. TIPO DE ACCIDENTE (TABLA N° 04).- Se registra el código que corresponda, según tabla N° 04.

40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N° 05).- Se registra el código que corresponda, según tabla N° 05.

41. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE MORTAL.- Se registra una breve descripción de los hechos que dieron origen al accidente mortal.

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO
42. FECHA DEL INCIDENTE PELIGROSO.- Registrar el día, mes, y año de ocurrido el incidente peligroso (a 2 dígitos). Ejemplo: 13-06-13.

43. HORA DEL INCIDENTE PELIGROSO.- Registrar la hora en que ocurrió el incidente peligroso (a 2 dígitos). Ejemplo: 08.20 am / 20.45 pm 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO.- Se registra el código que corresponda, según tabla N° 08.

45. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO.- Se describe en detalle el incidente peligroso. Que la descripción responda a las siguientes preguntas:
¿Qué ocurriófi, ¿Cómofi, ¿Dóndefi, ¿Qué o quiénes pudieron afectarsefi 46. Para el caso de las empresas supervisadas por OSINERGMIN, se deberá agregar los daños materiales (cuantificables en US$, incluir y especificar daños a terceros) y la cuantificación preliminar de los daños.

FICHA TÉCNICA - FORMULARIO N° 02
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (D.S. N° 005-2013-TR)
La notificación se efectúa mediante el aplicativo electrónico puesto a disposición, del portal institucional del MTPE. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE
DE TRABAJO NO MORTAL (Art. 112°) se notificará al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo hasta el último día hábil del mes siguiente y, el AVISO
DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL (Art 112°) se notificará al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, dentro de un plazo de cinco (5) días hábiles de conocido el diagnóstico.

NOTIFICACIÓN DEL ACCIDENTE NO MORTAL
Y ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
Año.- Se registra el año correspondiente al período de registro.

Mes.- Se registra el mes en que ingresa los formatos por parte del empleador al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.

DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO QUE EL CENTRO MÉDICO
ASISTENCIAL ESTÉ INFORMANDO, SE MARCARÁ CON UNA (X) EN EL
CASILLERO QUE CORRESPONDA.

Aviso de Accidente de Trabajo (Art. 82° de la Ley N° 29783).- El centro médico asistencial público o privado donde el trabajador accidentado es atendido por primera vez, está obligado a notificar esos accidentes de trabajo al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo hasta el último día hábil del mes siguiente; para lo cual, se usará el Formulario N° 02. (Según corresponda).

Accidente de Trabajo.- Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad aún fuera del lugar y horas de trabajo.

Aviso de Enfermedades Relacionadas al Trabajo (Art. 84° de la Ley N° 29783).- Las enfermedades ocupacionales incluidas en la tabla nacional o que se ajustan a la definición legal de estas enfermedades que afecten a cualquier trabajador, independientemente a su situación de empleo, son notificadas por el centro médico asistencial público o privado, dentro de un plazo de cinco (5)
días hábiles de conocido el diagnóstico al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo utilizando el Formulario N° 02 .

Enfermedad Profesional u Ocupacional.- Es una enfermedad contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo relacionadas al trabajo.

Reporte de Información con labores bajo tercerización (Art. 83° de la Ley N° 29783).- La entidad empleadora que contrate obras, servicios o mano de obra proveniente de cooperativas de trabajadores, de empresas de servicios, de contratistas y subcontratistas, así como de toda institución de intermediación con provisión de mano de obra, es responsable de notificar al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo los accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y las enfermedades profesionales, bajo responsabilidad.

1. FECHA DE PRESENTACIÓN.- Se registra a 2 dígitos el día, mes y año el ingreso al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo de la notificación de Accidente de Trabajo (Art. 110°) ó Enfermedades Ocupacionales (Art.

84° de la Ley N° 29783) para el trámite correspondiente.

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE EL TRABAJADOR
EJECUTA SUS LABORES)
2. REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE (RUC).- Se registra correctamente los 11 dígitos que tiene el Registro Único del Contribuyente.

3. DENOMINACIÓN SOCIAL.- Entendiéndose ésta como la denominación que se da a una persona jurídica al momento de constituirse. Esta variable va ligada al concepto de centro de trabajo como el lugar o lugares donde se encuentran las instalaciones de la empresa que le permite desarrollar su actividad empresarial productiva y/o de servicios y, donde el trabajador presta sus servicios específicamente, por lo que es importante que el campo esté correctamente llenado.

SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS MINERAS O CONEXAS
3.A. NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UNIDAD ECONÓMICA
ADMINISTRATIVA - UEA .- Es el nombre del Centro de Trabajo o Unidad de Producción o Unidad Minera que reporta el accidente mortal. Ejemplo:

La Milagrosa.

Código de concesión minera, que es el código asignado por el Ministerio de Energía y Minas a la empresa.

SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS DE HIDROCARBUROS
LÍQUIDOS Y GAS NATURAL
3.B. CÓDIGO OSINERGMIN.- Es el código que se tiene registrado en OSINERGMIN y su respectivo registro de la Dirección General de Hidrocarburos – DGH.

4. DOMICILIO PRINCIPAL.- Se registra la dirección correcta de las Oficinas Centrales y/o del Centro de Trabajo.

5. DOMICILIO PRINCIPAL.- Se registra la dirección correcta de las Oficinas Centrales y/o del Centro de Trabajo.

6. DEPARTAMENTO.- Se registra el nombre del Departamento/Región donde se ubica el Centro de Trabajo.

7. PROVINCIA.- Se registra el nombre de la Provincia donde se ubica el Centro de Trabajo.

8. DISTRITO.- Se registra el nombre del Distrito donde se ubica el Centro de Trabajo.

Es importante que se registre correctamente el dato que corresponda. La omisión de estos, impedirá codificar la Ubicación Geográfica UBIGEO de forma automática.

UBICACIÓN GEOGRÁFICA (UBIGEO).- Es una cadena de 6 dígitos: los 2
primeros se refieren al departamento, los 2 siguientes a la provincia y los 2
últimos al distrito. No lo registra el usuario.

9. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL.- Se refiere al tipo de producción o comercialización de bienes o prestación de servicios que realiza la empresa.

Es de vital importancia que se precise con toda claridad a qué se dedica la empresa. (Ver Tabla N° 2)
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL INDUSTRIAL UNIFORME DE
TODAS LAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS (CIIU).- Código que se asigna a la actividad económica que realiza la empresa (4 dígitos).

EMPRESA DE ALTO RIESGO (ER).- Es el código adicional que se le asigna al Código de Actividad Económica (CIIU). Su codificación es a (1) dígito. (ver Clasificador de Actividades de Alto Riesgo). No lo registra el usuario.

10. N° DE TRABAJADORES.- Está referido al número de trabajadores que tiene la empresa por lo que se deberá registrar de manera precisa el número de trabajadores, desagregándolo por sexo si se contara con esta información.

11. TELÉFONO.- Se registra el número telefónico de la empresa. Considerando los códigos (3dígitos) que anteceden al número para la cobertura a Nivel Nacional.

II. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)
12. REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE (RUC).- Se registra correctamente los 11 dígitos que tiene el Registro Único del Contribuyente.

13. DENOMINACIÓN SOCIAL.- Entendiéndose ésta como la denominación que se da a una persona jurídica al momento de constituirse. Esta variable va ligada al concepto de centro de trabajo como el lugar o lugares donde se encuentran las instalaciones de la empresa que le permite desarrollar su actividad empresarial, productiva y / o de servicios y donde el trabajador presta sus servicios, por lo que es importante que el campo esté correctamente llenado.

SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS MINERAS O CONEXAS
13.A. NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UNIDAD ECONÓMICA
ADMINISTRATIVA - UEA .- Es el nombre del Centro de Trabajo o Unidad de Producción o Unidad Minera que reporta el accidente mortal. Ejemplo:

La Milagrosa.

Código de concesión minera, que es el código asignado por el Ministerio de Energía y Minas a la empresa.

SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS DE HIDROCARBUROS
LÍQUIDOS Y GAS NATURAL
13.B. CÓDIGO OSINERGMIN.- Es el código que se tiene registrado en OSINERGMIN y su respectivo registro de la Dirección General de Hidrocarburos – DGH.

14. TAMAÑO DE LA EMPRESA.- Se coloca el código que corresponde al tamaño de la empresa. Ver Tabla N° 1
15. DOMICILIO PRINCIPAL.- Se registra la dirección correcta de la Sede Principal del Centro de Trabajo.

16. DEPARTAMENTO.- Se registra el nombre del Departamento (Región)
donde se ubica el Centro de Trabajo.

17. PROVINCIA.- Se registra el nombre de la Provincia donde se ubica el Centro de Trabajo.

18. DISTRITO.- Se registra el nombre del Distrito donde se ubica el Centro de Trabajo.

Es importante que se registre correctamente el dato que corresponda.

La omisión de estos, impedirá codificar la Ubicación Geográfica UBIGEO.

UBICACIÓN GEOGRÁFICA (UBIGEO).- Es una cadena de 6 dígitos: los 2
primeros se refieren al departamento, los 2 siguientes a la provincia y los 2
últimos al distrito. No lo registra el usuario.

19. ACTIVIDAD ECONÓMICA.- Se refiere al tipo de producción o comercialización de bienes o prestación de servicios que realiza la empresa.

Es de vital importancia que se precise con toda claridad a qué se dedica la empresa. (Ver Tabla N° 2)
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL INDUSTRIAL UNIFORME DE
TODAS LAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS (CIIU).- Código que se asigna a la actividad económica que realiza la empresa (4 dígitos).

EMPRESA DE ALTO RIESGO (ER).- Es el código adicional que se le asigna al Código de Actividad Económica (CIIU). Su codificación es a (1) dígito. (ver Clasificador de Actividades de Alto Riesgo). No lo registra el usuario.

20. N° DE TRABAJADORES.- Está referido al número de trabajadores que tiene la empresa por lo que se deberá registrar de manera precisa el número de trabajadores, desagregándolo por sexo si se contara con esta información.

21. CÓD. PROV Y TELÉFONO.- Se considera los códigos (3 dígitos) que anteceden al número para la cobertura a Nivel Nacional y el número telefónico de la empresa.

III. DATOS DEL TRABAJADOR
22. DNI / CE.- Registrar el número del documento de identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.

23. A APELLIDOS.- Registrar el apellido paterno y apellido materno del trabajador.

23.B NOMBRES.- Registrar los nombres del trabajador.

24. DOMICILIO.- Se registra la dirección correcta del trabajador o del lugar designado por éste.

25. DEPARTAMENTO.- Se registra el nombre del Departamento donde se ubica el Centro de Trabajo.

26. PROVINCIA.- Se registra el nombre de la Provincia donde se ubica el Centro de Trabajo.

27. DISTRITO.- Se registra el nombre del Distrito donde se ubica el Centro de Trabajo.

Es importante que se registre correctamente el dato que corresponda.

La omisión de estos, impedirá codificar la Ubicación Geográfica UBIGEO.

UBICACIÓN GEOGRÁFICA (UBIGEO).- Es una cadena de 6 dígitos: los 2
primeros se refieren al departamento, los 2 siguientes a la provincia y los 2
últimos al distrito. No lo registra el usuario.

28. TELÉFONO.- Se registra el número telefónico de la empresa. Considerando los códigos (3dígitos) que anteceden al número para la cobertura a Nivel Nacional.

29. CATEGORÍA OCUPACIONAL (Ver Tabla N° 03).- Se registra el código que corresponda, según tabla N° 03.

30. ASEGURADO.- Marcar con una (X) SI / NO.

31. AFILIADO A ESSALUD.- Se registra con una X si el trabajador está afiliado a Essalud.

32. AFILIADO A EPS.- Se registra con una X si el trabajador está afiliado alguna EPS.

33. EDAD.- Se registra la edad exacta del trabajador.

34. SCTR.- Es el número de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo si es que se dispone.

35. GÉNERO.- Se marca con una (X) en lo que corresponda: Masculino / Femenino.

IV. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (NO MORTAL)
36. FECHA DEL ACCIDENTE.- Registrar el día, mes, y año de ocurrido el accidente de trabajo (a 2 dígitos). Ejemplo: 01-05-10.

37. HORA DEL ACCIDENTE.- Registrar la hora en que ocurrió el accidente de trabajo (a 2 dígitos). Ejemplo: 08.20am / 20.45pm.

38. TIPO DE ACCIDENTE (Tabla N° 04).- Se registra el código que corresponda, según tabla N° 04.

39. AGENTE CAUSANTE (Tabla N° 05).- Se registra el código que corresponda, según tabla N° 05.

CERTIFICACIÓN MÉDICA
40. REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE (RUC).- Se registra correctamente los 11 dígitos que tiene el Registro Único del Contribuyente.

41. FECHA DE INGRESO.- Se registra el día, mes y año de ingreso al Centro Médico Asistencial y/o Servicio de Salud Ocupacional, luego de ocurrido el accidente de trabajo. (A 2 dígitos). Ejemplo: 01-02-08.

42. CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL.- Se registra el nombre del Centro Médico Asistencial Público, Privado, Militar, Policial, de Seguridad Social y/o Servicios de Salud Ocupacional donde el trabajador accidentado es atendido por primera vez de ocurrido el accidente de trabajo. Incluir Tipo de Centro Medico (Privado/Publico).

42. A TIPO DE CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL.- Se registra el tipo de Centro Médico que atendió al trabajador accidentado. Público o Privado o Militar o Policial o de la Seguridad Social.

43. PARTE DEL CUERPO AFECTADA (Tabla N° 06).- Se registra el código que corresponda, según tabla N° 06.

44. NATURALEZA DE LA LESIÓN (Tabla N° 07).- Se registra el código que corresponda, según tabla N° 07.

CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE: Se marca con una (X), según corresponda.

45. ACCIDENTE LEVE.- Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores habituales.

46. ACCIDENTE INCAPACITANTE.- Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Según el grado de incapacidad los accidentes de trabajo pueden ser:

46.1 TOTAL TEMPORAL.- Cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad de utilizar su organismo; da lugar a tratamiento médico al término del cual estará en capacidad de volver a las labores habituales plenamente recuperado.

46.2 PARCIAL TEMPORAL.- Cuando la lesión genera la imposibilidad parcial de un miembro u órgano o de las funciones del mismo y da lugar a tratamiento médico al término del cual estará en capacidad de volver a las labores habituales plenamente recuperado.

46.3 PARCIAL PERMANENTE.- Cuando la lesión genera la pérdida parcial de un miembro u órgano o de las funciones del mismo.

46.4 TOTAL PERMANENTE.- Cuando la lesión genera la pérdida anatómica o funcional total de un miembro u órgano; o de las funciones del mismo. Se considera a partir de la pérdida del dedo meñique.

Artículo 122° del Reglamento de la Ley N° 29783.- Si como consecuencia de un accidente de trabajo o una enfermedad ocupacional se produjera la muerte del trabajador, el centro médico asistencial público, privado, militar, policial o de seguridad social donde el trabajador es atendido, deberá notificar dicha circunstancia al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes de ocurrido el hecho, mediante el empleo del Sistema Informático de Notificación de Accidentes de Trabajo, Incidentes Peligrosos y Enfermedades Ocupacionales o, excepcionalmente, mediante comunicación escrita remitida a la Dirección Regional de Trabajo y Promoción del Empleo, o dependencia correspondiente a la localidad en la que se produzca el fallecimiento.

47. ACCIDENTE MORTAL.- Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Y se registra siempre que ocurra este hecho en el Centro Médico Asistencial.

48. FECHA DE FALLECIMIENTO.- Fecha en que falleció el trabajador accidentado. Y siempre que ocurra en el Centro Médico Ocupacional.

V. DATOS DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
FACTORES DE RIESGO CAUSANTE: Marcar con una (x) en lo que corresponda.

49. FÍSICO
50. QUÍMICO
51. BIOLÓGICO
52. DISERGONÓMICO
53. PSICOSOCIAL
Estos factores de Riesgo Causante (o Peligros) tienen que ver o están referidos a las condiciones y medio ambiente de trabajo: Aquellos elementos, agentes o factores presentes en el proceso de trabajo que tienen infiuencia en la generación de riesgos que afectan la seguridad y salud de los trabajadores.

Quedan específicamente incluidos en esta definición:
- Las características generales de los locales, instalaciones, equipos, productos y demás elementos materiales existentes en el centro de trabajo.
- La naturaleza, intensidades, concentraciones o niveles de presencia de los agentes físicos, químicos y biológicos, presentes en el ambiente de trabajo y sus correspondientes intensidades, concentraciones o niveles de presencia.
- Los procedimientos, métodos de trabajo, tecnología, establecidos para la utilización o procesamiento de los agentes citados en el apartado anterior, que infiuyen en la generación de riesgos para los trabajadores.
- La organización y ordenamiento de las labores, relaciones laborales, incluidos los factores ergonómicos y psicosociales.

54. NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U
OCUPACIONAL .-Descripción que el Médico tratante señala después de la evaluación hecha al trabajador.

C I E - 10 – MINSA, es el código de la Clasificación Internacional de Enfermedades que ingresa el Médico Ocupacional
CERTIFICACIÓN MÉDICA
55. REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE (RUC).- Se registra correctamente los 11 dígitos que tiene el Registro Único del Contribuyente.

56. FECHA DE INGRESO.- Se registra el día, mes y año de ingreso al Centro Médico Asistencial y/o Servicio de Salud Ocupacional, luego de detectar la enfermedad relacionada al trabajo. (A 2 dígitos). Ejemplo: 01-02-10.

57. CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL.- Se registra el nombre del Centro Médico Asistencial Público, Privado, Militar, Policial, de Seguridad Social y/o Servicios de Salud Ocupacional donde el trabajador accidentado es atendido por primera vez de ocurrido el accidente de trabajo.

57.A TIPO DE CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL.- Se registra el tipo de Centro Médico que atendió al trabajador accidentado. Público o Privado o Militar o Policial o de la Seguridad Social.

58. ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL (Tabla N° 08).- La Tabla N° 8 recoge lo previsto en la NTS N° 068-MINSA/DGSP-V.1 aprobada por R.M. N° 480-2008/MINSA y sus modificatorias. Se llena el casillero 58
con el dígito correspondiente de la precitada tabla. Asimismo en la Tabla N° 8, donde dice Otras: se deberá registrar para el caso que corresponda las "Enfermedades Profesionales causadas por Factores de Riesgo relacionados con el trabajo no consideradas en los enunciados anteriores".