Precisan que los pacientes asegurados del SIS referidos a instituciones prestadoras de servicios de salud -IPRESS, que cuenten con capacidad para atender el problema de salud por el cual fue derivado el paciente, el SIS garantiza el financiamiento de dichas atenciones en el marco de los convenios con las unidades ejecutoras y los gobiernos regionales RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 041-2015/SIS Lima, 25 de febrero de 2015 VISTOS: El Informe N° 007-2015-SIS-GREP/AFT con Proveído N° 059-2015-SIS/GREP y el Informe 008-2015-SIS-GREP/AFT jueves, febrero 26, 2015

Precisan que los pacientes asegurados del SIS referidos a instituciones prestadoras de servicios de salud -IPRESS, que cuenten con capacidad para atender el problema de salud por el cual fue derivado el paciente, el SIS garantiza el financiamiento de dichas atenciones en el marco de los convenios con las unidades ejecutoras y los gobiernos regionales
RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 041-2015/SIS
Lima, 25 de febrero de 2015
VISTOS: El Informe N° 007-2015-SIS-GREP/AFT con Proveído N° 059-2015-SIS/GREP y el Informe 008-2015-SIS-GREP/AFT con Proveído N° 066-2015-SIS/GREP, emitidos por la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, el Informe N° 01-2015-SIS-GNF/LLA-JRRO con Proveído N° 059-2015-SIS-GNF, emitidos por la Gerencia de Negocios y Financiamiento, el Informe N° 001-2015-SIS-GA-YSV-HCV-ECBLI con Proveído N° 070-2015-SIS/GA, emitidos por la Gerencia del Asegurado, el Informe N° 006-2015-SIS-OGTI/SMP con Proveído N° 067-2015-SIS-OGTI, emitidos por la Oficina General de Tecnología de la Información y el Informe N° 008-2015-SIS/OGAJ, emitido por la Oficina General de Asesoría Jurídica; y,
CONSIDERANDO
Que, de acuerdo a lo señalado en el numeral 4 del artículo 4 del Texto Único Ordenado de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, la "Integralidad"
es uno de los principios del aseguramiento universal en salud y se le define como el "otorgamiento de todas las prestaciones necesarias para solucionar determinados problemas de salud";

Que, el literal b) del numeral 15.1 del artículo 15 de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, modificado por la Ley 29414, Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud, establece que toda persona tiene derecho "a elegir libremente al médico o el establecimiento de salud, según disponibilidad y estructura de éste, con excepción de los servicios de emergencia";

Que, conforme al artículo 10 del Decreto Legislativo N° 1163, Decreto Legislativo que Aprueba Disposiciones para el Fortalecimiento del Seguro Integral de Salud, "las instituciones prestadoras de servicios de salud - IPRESS, deberán brindar las atenciones de salud a los asegurados del Seguro Integral de Salud (SIS), sin exigencia de cobro alguno en el caso del régimen subsidiado, de acuerdo a los criterios de oportunidad, efectividad, eficacia, equidad, aceptabilidad y seguridad, establecidos en los convenios o contratos firmados";

Que, el marco introductorio de la Norma Técnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud" aprobada mediante Resolución Ministerial N° 751-2004/MINSA, considera que el Modelo de Atención Integral de Salud, se basa entre otros principios, en el de la "integralidad", el mismo que tiene varias dimensiones, siendo una de las más importantes la "continuidad de la atención" que se refiere a la interrelación administrativa – asistencial que debe existir, entre establecimientos de salud de diferente capacidad resolutiva, para procurar la atención de una persona hasta la satisfacción de sus necesidades de salud. En líneas generales se busca que el usuario reciba una atención continua, en el nivel de complejidad y con la tecnología adecuada y en función de sus necesidades;

Que, conforme al numeral 5.2 de la Norma Técnica citada en el párrafo precedente se define al Sistema de Referencia y Contrarreferencia como el conjunto ordenado de procedimientos asistenciales y administrativos, a través del cual se asegura la continuidad de la atención de las necesidades de salud de los usuarios, con la debida oportunidad, eficacia y eficiencia, transfiriéndolo de la comunidad o establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad resolutiva;

Que, el numeral 8.6.1 de la precitada Norma Técnica establece como uno de los criterios para la selección del establecimiento de destino de la referencia a la "capacidad resolutiva" por la cual "el usuario debe ser referido al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva (cartera de servicios) para resolver el motivo de la referencia", asimismo, el numeral 12.4 dispone que "la referencia debe responder a la complejidad de la patología y a la capacidad de la resolución de los establecimientos de salud que se objetiviza a través de la cartera de servicios de cada establecimiento de salud";

Que, de acuerdo a los párrafos citados de la Norma Técnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud" aprobada mediante la Resolución Ministerial N° 751-2004/MINSA, en ningún caso se dispone que la referencia debe ser efectuada al nivel inmediato de mayor capacidad resolutiva, sino a aquel que tenga la capacidad resolutiva para resolver el motivo de la referencia, de acuerdo a su cartera de servicios;

Que, de acuerdo al Informe N° 008-2015-SIS-GREP/AFT, la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones informa que la Gerencia del Asegurado ha comunicado que existen IPRESS del III Nivel de Atención, que no han brindado prestaciones de salud a asegurados del SIS, bajo la premisa de incumplimiento de la Norma Técnica de Referencias y Contrarreferencias, limitándose el acceso oportuno a las prestaciones de salud que de acuerdo a su complejidad deben ser atendidas directamente por el Nivel III, sin importar que la referencia se realice directamente desde el Nivel I de atención;

Que, conforme al numeral 12.10 de la Norma Técnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud" aprobada mediante la Resolución Ministerial N° 751-2004/MINSA, se define como "Autodirigirse" a "la facilidad que tienen los usuarios para consultar directamente en los hospitales I, II y III o en los Institutos Especializados". Agrega que "En el Perú, este fenómeno es muy común (…)", e indica además que "en caso amerite" (se entiende la atención)
"se estará comunicando sobre el estado o situación del paciente o usuario para continuación de la atención de salud o seguimiento".

Que, de acuerdo al Informe N° 008-2015-SIS-GREP/AFT, la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones informa que hay pacientes/asegurados que se "autodirigen" (sin referencia) a IPRESS del Nivel III, especialmente de Lima, ante la falta de solución de su problema de salud en la Región a la que pertenecen;

Que, asimismo, informa que en muchos casos luego del diagnóstico se concluye que sí se amerita una atención en el Nivel III de atención. En dichos casos las prestaciones deben ser reconocidas por el SIS, por cuanto negarle el financiamiento, cuando se trata de personas pobres o extremadamente pobres domiciliadas fuera de Lima implicaría que no puedan costear dichas atenciones, lo cual generaría problemas de acceso, además de un gasto de bolsillo para el paciente/asegurado quien tendría que regresar a su lugar de origen para gestionar la referencia;

Que, de otro lado, no financiar dichas prestaciones generaría falta de oportunidad en las atenciones lo que podría repercutir en la salud del paciente/asegurado, toda vez que la enfermedad puede generar complicaciones que requieran manejos hospitalarios especializados, siendo finalmente el tratamiento más costoso tanto para el paciente/asegurado como para el SIS;

Que, conforme al numeral 8.1 de la Norma Técnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud" aprobada mediante la Resolución Ministerial N° 751-2004/MINSA, "La Referencia es un proceso administrativo-asistencial mediante el cual el personal de un establecimiento de salud, transfiere la responsabilidad de la atención de las necesidades de salud de un usuario a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva (…)";

Que, una vez recibido el paciente/asegurado por la IPRESS, ésta asume la responsabilidad de la atención de las necesidades de salud, no siendo admisible el rechazo de la referencia por no contar con una referencia adecuada o por no contar con el servicio y/o capacidad resolutiva que solucione el motivo de la referencia;

Que, en dichos casos lo que procede es la atención del paciente/asegurado bajo los diversos mecanismos generados, los cuales pueden incluir una nueva referencia del paciente de parte de la IPRESS de destino hacia otra IPRESS que cuente con dicha capacidad resolutiva. No es admisible el retorno del paciente/asegurado a la IPRESS
de origen para una nueva referencia por cuanto ésta puede ser asumida por la IPRESS de destino al haber asumido la responsabilidad en el acto de la referencia;

Que, el Seguro Integral de Salud es un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud y está reconocido como una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), en virtud a lo dispuesto en el artículo 7 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, por lo que recibe, capta y/o gestiona fondos para la cobertura de las atenciones de salud u oferta cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad;

Que, conforme a los numerales 6.2 y 6.7 del artículo 6° del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 011-2011-SA, establece como funciones generales del SIS, entre otras, organizar y estandarizar los procedimientos para el acceso de los afiliados y sus derechohabientes a las IPRESS con las cuales haya establecido convenios o contratos o se encuentre vinculada en su área de infiuencia en la atención de los casos de enfermedad, accidente y de atenciones preventivas de salud, en cualquier lugar del territorio nacional, asimismo, es función general del SIS ofertar y brindar servicios de cobertura de riesgos en salud a sus afiliados en el marco del proceso de aseguramiento universal en salud, de acuerdo a los Planes de Aseguramiento en Salud y Planes de Beneficio;

Que, mediante los documentos de vistos, la Gerencia de Negocios y Financiamiento, la Gerencia del Asegurado y la Oficina General de Tecnología de la Información han formulado sus opiniones respecto de lo propuesto por la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones del Seguro Integral de Salud;

Estando a lo propuesto por la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, contando con la visación de la Secretaría General, de la Gerencia del Asegurado, de la Gerencia de Negocios y Financiamiento, de la Oficina General de Tecnología de la Información y con la opinión favorable de la Oficina General de Asesoría Jurídica; y, De conformidad con lo establecido en el numeral 4 del artículo 4 del Texto Único Ordenado de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA; el literal b) del numeral 15.1 del artículo 15 de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, modificado por la Ley 29414, Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud; el artículo 10 del Decreto Legislativo N° 1163, Decreto Legislativo que Aprueba Disposiciones para el Fortalecimiento del Seguro Integral de Salud;
la Norma Técnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud", aprobada mediante la Resolución Ministerial N° 751-2004/MINSA;
y, de acuerdo a lo dispuesto en los numerales 6.2 y 6.7 del artículo 6° y el numeral 11.8 del artículo 11° del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 011-2011-SA;

SE RESUELVE:

Artículo 1.- Precísese que los pacientes que tienen la condición de asegurados del Seguro Integral de Salud referidos a instituciones prestadoras de servicios de salud – IPRESS, que cuenten con la capacidad resolutiva para atender el daño o problema de salud por el cual fue derivado el paciente, el Seguro Integral de Salud garantiza el financiamiento de dichas atenciones en el marco de los convenios establecidos con las unidades ejecutoras y los gobiernos regionales, según corresponda, y de acuerdo a los planes de beneficios establecidos, motivo por el cual no se debe negar la atención de dichos pacientes/ asegurados.

La adscripción del paciente/asegurado SIS referido no es impedimento para realizar el proceso de atención, al estar garantizado el financiamiento de las prestaciones de salud en el marco de los convenios suscritos.

La atención del paciente/asegurado SIS referido, debe ser brindada sin ninguna restricción administrativo-asistencial que vulnere su derecho a una atención oportuna y de calidad.

Artículo 2.- Las atenciones brindadas a pacientes que tienen la condición de asegurados al SIS, que se "autodirigen" a una institución prestadora de servicios de salud – IPRESS del III Nivel de atención (no incluye atenciones de emergencia), son financiadas por el SIS de acuerdo a su Plan de Beneficios cuando, de acuerdo al diagnóstico consignado en la historia clínica por el médico especialista de la IPRESS del III Nivel de Atención, el paciente amerite continuar su atención en dicho nivel por la condición y complejidad del problema de salud.

Cuando el médico especialista determine que la atención del paciente/asegurado "autodirigido" no amerita continuar en dicho establecimiento, deriva al paciente a la institución prestadora de servicios de salud - IPRESS del nivel de atención que corresponda.

Para el reporte de estas atenciones se debe consignar en la Ficha Única de Atención - FUA, además del diagnóstico principal, el código CIE 10 "Z75.4 Problemas relacionados con otros servicios asistenciales no disponibles o inaccesibles".

Artículo 3.- Precísese que para los casos en los que exista una referencia a una institución prestadora de servicios de salud – IPRESS que no cuente con el servicio para el cual fue referido el paciente/asegurado SIS, ésta al constituirse en el establecimiento de destino, es responsable de generar los mecanismos que permitan la atención del problema de salud por el cual fue derivado, incluyendo una nueva referencia de ser el caso.

En ningún caso, el paciente/asegurado debe ser retornado a la institución prestadora de servicios de salud – IPRESS de origen, para una nueva referencia.

Artículo 4.- Los aspectos operativos no contemplados en la presente norma podrán ser implementados mediante documento emitido por la gerencia de línea del Seguro Integral de Salud que corresponda, de acuerdo a sus funciones.

Artículo 5.- La Gerencia del Asegurado es responsable del monitoreo y cumplimiento de lo dispuesto en la presente Resolución Jefatural.

Artículo 6.- Las Gerencias Macro Regionales y las Unidades Desconcentradas Regionales son responsables del cumplimiento de lo dispuesto en la presente Resolución Jefatural en sus ámbitos de acción geográfica.

Artículo 7.- Encargar a la Secretaría General, la publicación de la presente Resolución en el Diario Oficial "El Peruano" y en el portal institucional.

Regístrese, comuníquese y publíquese.

PEDRO FIDEL GRILLO ROJAS
Jefe del Seguro Integral de Salud