Aprueban el "Procedimiento para la inscripción en el Registro de Víctimas de Esterilizaciones Forzadas producidas en el periodo 1995-2001 (REVIESFO)" y su anexo "Ficha Única de Recojo de Información REVIESFO 1995 - 2001" RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 0319-2015-JUS Lima, 4 de diciembre de 2015 CONSIDERANDO: Que, mediante Decreto Supremo Nº 006-2015-JUS se declara de interés nacional la atención prioritaria de víctimas de esterilizaciones forzadas producidas entre 1995 - 2001 y se crea el Registro de Víctimas lunes, diciembre 07, 2015

Aprueban el "Procedimiento para la inscripción en el Registro de Víctimas de Esterilizaciones Forzadas producidas en el periodo 1995-2001 (REVIESFO)" y su anexo "Ficha Única de Recojo de Información REVIESFO 1995 - 2001"
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 0319-2015-JUS
Lima, 4 de diciembre de 2015
CONSIDERANDO:

Que, mediante Decreto Supremo Nº 006-2015-JUS
se declara de interés nacional la atención prioritaria de víctimas de esterilizaciones forzadas producidas entre 1995 - 2001 y se crea el Registro de Víctimas de Esterilizaciones Forzadas (REVIESFO);

Que, dicha norma tiene como finalidad promover el acceso a la justicia, a través de los servicios de asistencia legal gratuita, acompañamiento psicológico y atención de salud integral a las víctimas de esterilizaciones forzadas, producidas durante el periodo 1995 - 2001, las cuales serán incorporadas en el REVIESFO el cual tiene ámbito nacional;

Que, el artículo 4 de dicha norma señala que el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, en el marco 568125 NORMAS LEGALES
Lunes 7 de diciembre de 2015
El Peruano / de las normas que regulan los servicios de Defensa Pública de Víctimas, brinda asistencia legal gratuita a todas las personas que se consideren víctimas de las esterilizaciones forzadas a nivel nacional, a fin de formular las denuncias a que hubiere lugar y, de ser el caso, brindar el seguimiento y patrocinio jurídico pertinente;

Que, el artículo 5 del Decreto Supremo Nº 006-2015-JUS, crea el Registro de Víctimas de Esterilizaciones Forzadas producidas durante el periodo 1995 - 2001 (REVIESFO), a cargo del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, en el ámbito de las competencias de los servicios de Defensa Pública de Víctimas, con la finalidad de identificar el universo de personas afectadas y garantizar su acceso a la justicia;

Que, la Única Disposición Complementaria y Final del Decreto Supremo Nº 006-2015-JUS dispone que los Ministerios de Justicia y Derechos Humanos, Salud, y Mujer y Poblaciones Vulnerables emiten dentro de los treinta (30)
días calendarios posteriores a la entrada en vigencia del presente decreto supremo, las normas complementarias que sean necesarias para su implementación;

Que, conforme al literal d) del artículo 7 de la Ley Nº 29809, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, corresponde a este sector formular las políticas públicas de acceso a la justicia para la inclusión de personas de escasos recursos y en condición de vulnerabilidad, a través de los servicios de defensa pública, asesoría legal gratuita y medios alternativos de solución de confl ictos;

Que, asimismo, conforme al literal a) del artículo 107 del Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, aprobado por Decreto Supremo Nº 011-2012-JUS, la Dirección de Asistencia Legal y Defensa de Víctimas, de la Dirección General de Defensa Pública y Acceso a la Justicia, tiene la función específica de ejecutar las políticas de gestión para la prestación del servicio de asistencia legal a personas de escasos recursos económicos en condiciones de vulnerabilidad en materia de derecho de familia, civil, laboral y defensa de víctimas que han sufrido vulneración de sus derechos en cualquiera de sus formas;

Que, la Ley Nº 29360 Ley del servicio de defensa pública, tiene como finalidad asegurar el derecho de defensa proporcionando asistencia y asesoría técnico legal gratuita, en las materias expresamente establecidas, a las personas que no cuenten con recursos económicos y en los demás casos en que la ley expresamente así lo establezca;

De conformidad con lo establecido en la Ley Nº 29809, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, el Decreto Supremo Nº 011-2012-JUS, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, la Ley Nº 29360, Ley del servicio de defensa pública y el Decreto Supremo Nº 006-2015-JUS;

SE RESUELVE:

Artículo 1.- Aprobar el "Procedimiento para la inscripción en el Registro de Víctimas de Esterilizaciones Forzadas producidas en el periodo 1995-2001 (REVIESFO)" y su anexo "Ficha Única de Recojo de Información REVIESFO 1995 - 2001", que forman parte integrante de la presente Resolución Ministerial.

Artículo 2.- Disponer que la implementación del Registro de Víctimas de Esterilizaciones Forzadas producidas en el periodo 1995 - 2001 (REVIESFO), se realizará de manera progresiva, conforme al cronograma que se publicará en el portal institucional del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos dentro de los diez (10) días calendarios de publicada la presente Resolución.

Artículo 3.- Disponer la publicación de la presente Resolución Ministerial, el "Procedimiento para la inscripción en el Registro de Víctimas de Esterilizaciones Forzadas producidas en el periodo 1995-2001 (REVIESFO)" y su anexo "Ficha Única de Recojo de Información REVIESFO
1995 - 2001", en el Diario Oficial "El Peruano".

Artículo 4.- Disponer la difusión de la presente Resolución Ministerial, el "Procedimiento para la inscripción en el Registro de Víctimas de Esterilizaciones Forzadas producidas en el periodo 1995-2001 (REVIESFO)" y su anexo "Ficha Única de Recojo de Información REVIESFO
1995 - 2001" en el portal del Estado Peruano (http://www. peru.gob.pe), y en el portal del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos (http://www.minjus.gob.pe).

Regístrese, comuníquese y publíquese.

ALDO VÁSQUEZ RÍOS
Ministro de Justicia y Derechos Humanos Procedimiento para la inscripción en el Registro de Víctimas de Esterilizaciones Forzadas producidas en el periodo 1995-2001
REVIESFO
I. Base Legal - Constitución Política del Estado.
- Ley Nº 29809, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos.
- Ley Nº 29360 - Ley del Servicio de Defensa Pública.
- Decreto Supremo Nº 011-2012-JUS, Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos.
- Decreto Supremo Nº 013-2009-JUS, Reglamento de la Ley Nº 29360 - Ley de Servicio de Defensa Pública.
- Decreto Supremo Nº 006-2015-JUS - Decreto Supremo que declara de interés nacional la atención prioritaria de víctimas de esterilizaciones forzadas producidas entre 1995-2001 y crea el Registro correspondiente.

II. Objetivo General Establecer el procedimiento para la inscripción en el Registro de Víctimas de Esterilizaciones Forzadas - REVIESFO, al que se refiere el D.S. Nº 006-2015-JUS, para la identificación del universo de personas que se consideren víctimas de esterilizaciones forzadas a nivel nacional, producidas en el periodo 1995-2001.

III. Objetivos Específicos 3.1. Garantizar una debida atención a todas las presuntas víctimas de esterilizaciones forzadas, considerando su condición y naturaleza.

3.2. Determinar los instrumentos que se utilizarán para la inscripción en el REVIESFO.

3.3. Canalizar las solicitudes de las presuntas víctimas registradas, para el acceso a la justicia a través de los servicios de asistencia legal gratuita a cargo del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos (MINJUS); atención integral de salud - SIS del Ministerio de Salud (MINSA);
y atención psicológica y acompañamiento social del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables (MIMP).

IV. Competencia El Ministerio de Justicia y Derechos Humanos a través de la Dirección General de Defensa Pública y Acceso a la Justicia (DGDP), en el ámbito de las competencias del servicio de Defensa Pública de Víctimas, se encuentra a cargo del REVIESFO.

V. Glosario de términos Para efectos de la inscripción en el REVIESFO en el marco del D.S. Nº 006-2015-JUS, debe entenderse por:

5.1. REVIESFO: Registro de Víctimas de Esterilizaciones Forzadas, cuya finalidad es identificar el universo de personas que se consideren afectadas por esterilizaciones forzadas y garantizar su acceso a la justicia. Este registro comprende dos secciones: (i)
Presuntas víctimas de esterilización forzada; (ii) Víctimas de esterilización forzada declaradas judicialmente.

5.2. Víctima: para efectos del presente registro, víctima es una categoría de carácter administrativo general que comprende a las presuntas víctimas de esterilización forzada y a aquellas declaradas judicialmente.

568126 NORMAS LEGALES
Lunes 7 de diciembre de 2015 / El Peruano 5.2.1. Presunta víctima de esterilización forzada:
persona que se considere afectada por una intervención quirúrgica de esterilización, que cumpla con lo establecido en el numeral VII del presente procedimiento y que manifieste mediante declaración jurada que la misma fue sin su consentimiento libre e informado y que ocurrió en el periodo 1995-2001.

5.2.2. Víctima declarada judicialmente: persona que haya sido declarada como agraviada en un proceso judicial mediante resolución con calidad de cosa juzgada.

5.3. Esterilización forzada: procedimiento quirúrgico de esterilización realizado a una persona contra su voluntad o sin consentimiento libre e informado.

5.4. Declarante: persona que solicita la inscripción en el REVIESFO.

5.5. Declaración jurada: manifestación personal escrita en la que se asegura la veracidad de lo declarado bajo juramento, consignada en la Ficha Única de Recojo de Información - REVIESFO 1995 - 2001 (en adelante Ficha Única).

5.6. Defensor Público de Víctimas (DPV): abogado de la Dirección de Asistencia Legal y Defensa de Víctimas de la DGDP, que brinda orientación y/o patrocinio jurídico gratuito a las presuntas víctimas de esterilizaciones forzadas, estén o no inscritas en el REVIESFO.

5.7. Testigo a ruego: persona que da testimonio que la información consignada en la Ficha Única es fiel expresión de la declaración realizada por la o el declarante iletrados o que no cuenten con un intérprete oficial, quien firma e imprime su huella digital en señal de conformidad.

5.8. Representante: es quien interviene en representación de la persona que se considera afectada por una esterilización forzada, a efecto de proporcionar información para la Ficha Única, conforme a las normas del Código Civil.

VI. Alcance y responsabilidad 6.1. El cumplimiento del presente procedimiento es de carácter obligatorio para la Dirección General de Defensa Pública y Acceso a la Justica, Dirección de Asistencia Legal y Defensa de Víctimas, Direcciones Distritales de Defensa Pública y Acceso a la Justicia y defensores públicos de víctimas a nivel nacional.

6.2. Los directores distritales de Defensa Pública y Acceso a la Justicia supervisan, bajo responsabilidad, el cumplimiento del presente procedimiento e informan mensualmente a la Dirección de Asistencia Legal y Defensa de Víctimas de la DGDP.

VII. Requisitos para iniciar la inscripción Para la inscripción en el REVIESFO, se exige el cumplimiento de manera concurrente de los siguientes requisitos:

7.1. Que la o el declarante manifieste de manera expresa que el acto de esterilización se produjo en el periodo de 1995 al 2001.

7.2. Que la o el declarante manifieste de manera expresa que el acto de esterilización se realizó sin su consentimiento libre e informado.

7.3. La existencia de un documento médico que acredite la realización de una operación de esterilización quirúrgica o, en su caso, un diagnóstico médico presuntivo que evidencie elementos compatibles con la realización de una operación de anticoncepción quirúrgica.

El incumplimiento de alguno de los requisitos precedentes generará la no inscripción en el REVIESFO, lo cual no impide que la o el declarante pueda acceder a los servicios de asistencia legal y defensa gratuita de víctimas de la DGDP del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos.

VIII. Etapas del procedimiento de inscripción en el
REVIESFO
El procedimiento de inscripción de las presuntas víctimas de esterilizaciones forzadas producidas durante el periodo 1995 - 2001, se encuentra a cargo de los defensores públicos de víctimas y comprende tres etapas: 1) recojo de información; 2) verificación inicial de información; y, 3) inscripción de la presunta víctima en el
REVIESFO.

Previamente al inicio de la primera etapa el DPV
informará a la o el declarante el procedimiento a seguir y las atenciones a las que tendrá acceso una vez inscrita Fe de erratas Se comunica a las entidades que conforman el Poder Legislativo, Poder Ejecutivo, Poder Judicial, Organismos constitucionales autónomos, Organismos Públicos, Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales, que conforme a la Ley Nº 26889 y el Decreto Supremo Nº 025-99-PCM, para efecto de la publicación de Fe de Erratas de las Normas Legales, deberán tener en cuenta lo siguiente:

1. La solicitud de publicación de Fe de Erratas deberá presentarse dentro de los 8 (ocho) días útiles siguientes a la publicación original. En caso contrario, la rectificación sólo procederá mediante la expedición de otra norma de rango equivalente o superior.

2. Sólo podrá publicarse una única Fe de Erratas por cada norma legal por lo que se recomienda revisar debidamente el dispositivo legal antes de remitir su solicitud de publicación de Fe de Erratas.

3. La Fe de Erratas señalará con precisión el fragmento pertinente de la versión publicada bajo el título "Dice" y a continuación la versión rectificada del mismo fragmento bajo el título "Debe Decir"; en tal sentido, de existir más de un error material, cada uno deberá seguir este orden antes de consignar el siguiente error a rectificarse.

4. El archivo se adjuntará en un disquete, cd rom o USB con su contenido en formato Word o éste podrá ser remitido al correo electrónico normaslegales@editoraperu.com.pe
LA DIRECCIÓN
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Lunes 7 de diciembre de 2015
El Peruano / en el REVIESFO, de conformidad a lo establecido en el
D.S.Nº 006-2015-JUS.

8.1. Primera Etapa: Recojo de información 8.1.1. En atención a la naturaleza del registro, el recojo de información constituye un acto de carácter personalísimo. Solo de manera excepcional se podrá actuar mediante representante.

8.1.2. La persona que se considere víctima de esterilizaciones forzadas comprendidas en el periodo 1995-2001, debe acercarse a la sede de la Dirección Distrital de Defensa Pública y Acceso a la Justicia de su localidad a fin de solicitar su inscripción en el REVIESFO.

Asimismo, el recojo de información podrá realizarse en el marco de actividades itinerantes lideradas por la DGDP .

8.1.3. La persona que se considere víctima, será atendida por el DPV asignado por el Director Distrital de la sede correspondiente.

8.1.4. El DPV recogerá la información utilizando la Ficha Única (anexo adjunto), la cual posee la calidad de declaración jurada y se encuentra sujeta a las disposiciones establecidas en la Ley Nº 27444
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, lo cual deberá hacerse de conocimiento previamente a la o el declarante.

8.1.5. Si la o el declarante habla una lengua o idioma distinto al castellano o es iletrado, se deberán realizar las siguientes acciones:
a) En caso hable una lengua o idioma distinto al castellano, intervendrá un intérprete durante todo el procedimiento de recojo de información o, en su defecto, intervendrá el testigo a ruego, quien, según corresponda, procederá a leer la Ficha Única -traduciendo su contenido- para la o el declarante, quien firmará e imprimirá su huella digital junto con este.
b) En el caso que sea iletrado, debe concurrir con un testigo a ruego de su libre elección, para dar fe del llenado, dar lectura y expresar su conformidad con el contenido de la Ficha Única. En este caso, el testigo a ruego procederá a firmar e imprimir su huella digital.

8.1.6. Concluido el llenado de la Ficha Única, el DPV
procederá a imprimirla y a entregarla a la o el declarante para su lectura, quien procederá a firmar e imprimir su huella digital, en señal de conformidad.

8.1.7. El DPV entregará a la o el declarante una Constancia de Inicio del Procedimiento de Inscripción en el REVIESFO.

8.2. Segunda Etapa: Verificación de Información.- Concluido el recojo de información el DPV procederá a:

8.2.1. Derivar a la o el declarante al profesional médico competente, al médico obstetra de su elección o al médico forense de la DGDP del MINJUS para la evaluación médica pertinente, concluida la cual el profesional médico evacuará el informe que será remitido al DPV.

8.2.2. Paralelamente el DPV solicitará al Ministerio de Salud o a la Dirección Regional de Salud (en adelante DIRESA) según corresponda, informe sobre la realización de la intervención quirúrgica de esterilización realizada a la o el declarante en el periodo 1995-2001. Para tal efecto, el Director Distrital de Defensa Pública y Acceso a la Justicia cursará el oficio correspondiente.

8.2.3. Con la respuesta del MINSA o DIRESA, o si luego de haber transcurrido treinta días calendarios de realizada la solicitud más el término de la distancia no se obtiene respuesta, el DPV contando con el informe médico referido en el punto 8.2.1, pasará a la siguiente etapa.

8.3. Tercera Etapa: Inscripción de la presunta víctima en el REVIESFO
8.3.1. Una vez concluida de manera positiva la etapa de verificación, se efectuará la inscripción de la o el declarante en la sección de presuntas víctimas de esterilización forzada, expidiéndose la Constancia de Inscripción en el REVIESFO.

8.3.2. Seguidamente se informará a la presunta víctima inscrita, las atenciones a las cuales tiene acceso:

Asistencia legal gratuita (MINJUS), servicio de atención integral de salud SIS (MINSA), atención psicológica y acompañamiento social (MIMP).

8.3.3. En caso que la presunta víctima inscrita solicite la atención en los servicios señalados líneas arriba, se procederá a su derivación conforme al protocolo interinstitucional.

8.3.4. Si la presunta víctima inscrita, luego de concluido el proceso judicial, fuera declarada agraviada mediante sentencia con calidad de cosa juzgada, será inscrita a su petición en la sección de víctimas declaradas judicialmente del REVIESFO. Igualmente, podrá ser inscrita cualquier otra persona que cuente con una sentencia firme en este sentido.

IX. Improcedencia de la inscripción en el REVIESFO
9.1. En caso de no concluirse de manera positiva la etapa de verificación de la información, el DPV procederá a comunicar dicha situación al Director Distrital de Defensa Pública y Acceso a la Justicia, a efecto de notificar a la o el declarante la improcedencia de su inscripción en el
REVIESFO.

9.2. La comunicación de improcedencia de inscripción en el REVIESFO, podrá ser impugnada, de conformidad con lo establecido en la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

X. Del Servicio de Defensa Pública de Víctimas 10.1. El DPV informará a la o el declarante sobre los alcances y beneficios del servicio gratuito de defensa pública de víctimas.

10.2. El DPV respetará el derecho de libre elección de la o el declarante a optar por una defensa particular.

10.3. Una vez producida la aceptación del servicio gratuito de Defensa Pública de Victimas, mediante la firma del documento correspondiente, se procederá al inicio de las acciones legales.

XI. Publicidad Los directores de las Direcciones Distritales de Defensa Pública y Acceso a la Justicia de todo el país, liderarán y coordinarán la ejecución de la estrategia comunicacional del REVIESFO en el marco del D.S. Nº 006-2015-JUS.

XII. De la reserva y confidencialidad La información que obra en el REVIESFO tendrá carácter de reservado y confidencial, tal cual lo establece la Ley Nº 29733, Ley de Protección de Datos Personales y la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.

XIII. Implementación progresiva del REVIESFO
La implementación del REVIESFO, en el marco del D.S. Nº 006-2015-JUS, se realizará de manera progresiva, conforme al cronograma que para tal efecto se publicará en el portal institucional del MINJUS.

XIV. Normativa complementaria La Dirección General de Defensa Pública y Acceso a la Justicia se encuentra facultada para emitir los lineamientos e instructivos necesarios para el adecuado funcionamiento del REVIESFO en el ámbito nacional.

XV. Vigencia El presente dispositivo rige una vez publicada la Resolución Ministerial correspondiente, de acuerdo con la progresividad prevista para su implementación.

XVI. ANEXO
Ficha Única de Recojo de Información REVIESFO - 1995-2001.

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Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

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Lunes 7 de diciembre de 2015 / El Peruano
ANEXO
FICHA ÚNICA DE RECOJO DE INFORMACIÓN
REVIESFO 1995-2001
I. Datos generales del recojo de información.

Dirección Distrital Sede
Defensor Público
Declarante Persona que se considera afectada ( )
Representante: incapaz ( ) fallecida ( ) otros ( )
II. Datos personales de la persona que se considera afectada.

Tipo de documento de identificación Número del documento de identificación Primer apellido Segundo apellido Nombres Sexo Estado civil Fecha de nacimiento / / Edad ¿Tiene hijosfi Sí ( ) No ( ) ¿Cuántos hijosfi Lengua materna Condición actual de la víctima Viva ( )
Fallecida ( )
Fecha del deceso / / Número de partida de defunción Lugar de nacimiento Departamento Provincia Distrito Centro poblado ¿Pertenece a una comunidad nativa o campesinafi Sí ( )
No ( )
Nombre de la comunidad nativa o campesina
Datos domiciliarios Departamento Provincia Distrito Centro poblado Dirección ¿Pertenece a una comunidad nativa o campesinafi Sí ( )
No ( )
Nombre de la comunidad nativa o campesina
Medios de contacto Persona de contacto Teléfono fijo Teléfono fijo Teléfono móvil Teléfono móvil Teléfono comunitario Teléfono comunitario Correo electrónico Correo electrónico Radio Radio Nº de ingreso Fecha / / 568129 NORMAS LEGALES
Lunes 7 de diciembre de 2015
El Peruano /
Lengua o idioma de comprensión Otra lengua o idioma de comprensión Castellano Quechua Aymara ¿Cuál es el idiomafi Habla Habla Escribe Escribe Entiende Entiende
III. Datos del representante Vínculo Documento que acredite la representación Tipo de documento de identificación Número del documento de identificación Primer apellido Segundo apellido Nombres Datos domiciliarios Departamento Provincia Distrito Centro poblado Dirección ¿Pertenece a una comunidad nativa o campesinafi Sí ( )
No ( )
Nombre de la comunidad nativa o campesina
Medios para contactar al representante Persona de contacto Teléfono fijo Teléfono fijo Teléfono móvil Teléfono móvil Teléfono comunitario Teléfono comunitario Correo electrónico Correo electrónico Radio Radio Lengua o Idioma de comprensión del representante Otra lengua o idioma de comprensión del representante Castellano Quechua Aymara ¿Cuál es el idiomafi Habla Habla Escribe Escribe Entiende Entiende
IV. Información de la forma y circunstancia en que se habría producido la esterilización
Fecha de la esterilización Exacta ( )
Aproximada ( )
/ / Lugar de los hechos Departamento Provincia Distrito Centro poblado Lugar donde se realizó la esterilización Nombre del lugar donde se realizó la esterilización Resumen de la forma y circunstancias en que se habría producido la esterilización
V. Aspectos relacionados con la esterilización Edad que tenía cuando le realizaron la esterilización
¿Estuvo acompañada por alguna persona al momento de la esterilizaciónfi Sí ( ) No ( )
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Lunes 7 de diciembre de 2015 / El Peruano
Acompañante 1 Acompañante 2
Nombres y apellidos Nombres y apellidos
Dirección Dirección Vínculo Vínculo Vive Vive Medio de contacto Medio de contacto
¿Existen testigos del hecho de la esterilizaciónfi Sí ( ) No ( )
Testigo 1 Testigo 2
Nombres y apellidos Nombres y apellidos
Dirección Dirección Vínculo Vínculo Vive Vive Medio de contacto Medio de contacto
Efectos de la esterilización Físicamente (detallar)
Psicológica y culturalmente (detallar)
¿Qué problemas de salud presenta en la actualidadfi
Cuenta con SIS Sí ( ) No ( )
¿Fue informada(o) de las consecuencias de la esterilizaciónfiSí ( ) No ( )
¿Qué le informaronfi
¿Cómo le informaronfiPor escrito ( ) Oralmente ( )
¿Le informaron en su lengua maternafiSí ( ) No ( )
¿Sabía usted, en ese momento, que la esterilización significaría que no podría volver a tener hijosfi Sí ( ) No ( )
¿Firmó algún documento aceptando la esterilizaciónfiSí ( ) No ( )
¿Qué documentofi
¿Cuenta con algún documento que demuestre que le realizaron la esterilizaciónfi Ecografía Sí ( ) No ( )
Reconocimiento médico legal Sí ( ) No ( )
Historia clínica Sí ( ) No ( )
Otros documentos (detallar)
VI. Información legal procesal ¿Formuló denuncia de haber sido esterilizada(o)fiSí ( ) No ( )
¿Cuenta con abogado que esté ejerciendo su defensafiSí ( ) No ( )
¿Se le informó de los servicios de Defensa PúblicafiSí ( ) No ( )
¿Desea los servicios de la Defensa PúblicafiSí ( ) No ( )
VII. Lectura, autorización y declaración jurada del contenido de la presente ficha.

Idioma en que se realizó la entrevista ¿Se dio lectura a la información consignada en la presente fichafi Sí ( ) No ( )
¿Está conforme con todos los datos consignados en la presente fichafiSí ( ) No ( )
La presente declaración contó con un intérprete Sí ( ) No ( )
Nombres y apellidos del intérprete 568131 NORMAS LEGALES
Lunes 7 de diciembre de 2015
El Peruano /
Nº de resolución de inscripción del intérprete (de ser el caso)
Declaración Jurada La información consignada por la o el declarante en la presente Ficha Única de Recojo de Información - REVIESFO -
1995-2001, tiene la calidad de "Declaración Jurada", entendiéndose que es fiel expresión de su manifestación libre e informada y que responde a la realidad de los hechos narrados.

Quien suscribe declara bajo juramento que los datos consignados y/o los documentos adjuntos expresan la verdad de acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

Documentos adjuntos (describir)
1.- 2.- 3.- ...

Firma declarante Huella dactilar declarante
Firma del testigo a ruego Huella dactilar del testigo a ruego
Firma y sello del Defensor Público / Abogado Huella dactilar del Defensor Público
Firma intérprete Huella dactilar de intérprete
Nombres y apellidos:

DNI:

Nombres y apellidos:

DNI: