Lima, 20 de agosto de 2013 VISTOS: El Informe N° 01050-2013/IRAR de la Intendencia de Regulación, Autorización y Registro del 16 de agosto de 2013 y el Informe Jurídico N° 00443-2013/OGAJ del 19 de agosto de 2013 de la Oficina General de Asesoría Jurídica; CONSIDERANDO: Que, mediante el artículo 9° de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, se crea la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud-SEPS como miércoles, agosto 28, 2013

Lima, 20 de agosto de 2013
VISTOS:

El Informe N° 01050-2013/IRAR de la Intendencia de Regulación, Autorización y Registro del 16 de agosto de 2013 y el Informe Jurídico N° 00443-2013/OGAJ del 19 de agosto de 2013 de la Oficina General de Asesoría Jurídica;

CONSIDERANDO:

Que, mediante el artículo 9° de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, se crea la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud-SEPS como un organismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera;

Que, el artículo 34° del “Reglamento de la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud” aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA, en adelante Reglamento de la Ley, establece que la SUNASA es responsable de mantener la información de las IAFAS
e IPRESS vinculados al proceso de Aseguramiento Universal en Salud para su difusión y presentación al Ministerio de Salud y otras instancias competentes, estando facultada para reunir información relativa a las actividades de las IAFAS e IPRESS vinculados al proceso de Aseguramiento Universal en Salud, con el objeto de informar a los agentes o a los usuarios o afiliados para permitirle tomar decisiones mejor informadas, así como para fines estadísticos y de control; asimismo dispone que la SUNASA reglamentará la recolección, transferencia y difusión de información de parte de los agentes vinculados al Aseguramiento Universal en Salud, estableciendo para tales efectos, los plazos, condiciones y formas para la entrega de la información, los cuales deberán ser obligatoriamente observados por la entidad supervisada para la entrega de la información requerida, atendiendo a su tipo, disponibilidad y volumen;

Que, teniendo en cuenta el marco legal citado, mediante Resolución de Superintendencia N° 038-2011-SUNASA/CD del 10 de mayo de 2011, se aprobó el “Sistema Integrado de Transacciones Electrónicas de Datos en Salud (SITEDS), módulos Cliente y Facturación para EPS e IPRESS vinculadas a los planes de salud de las EPS”, estableciendo en su artículo 24° que el Módulo de Transacción Electrónica del Expediente de Facturación (TEDEF) o SITEDS Facturación es de uso obligatorio para las IAFAS-EPS e IPRESS vinculadas a los planes de salud de las EPS a partir de la información correspondiente al mes de enero 2012;

Que, asimismo la citada Resolución formalizó el empleo del Sistema Integrado de Transacciones Electrónicas de Datos en Salud (SITEDS) Módulo Cliente, siendo de uso obligatorio para las IAFAS-EPS y todas las IPRESS
vinculadas a los planes de salud de las EPS ubicadas en ciudades donde se cuente con facilidad de acceso a Internet, disponiendo en su Artículo 23° su uso obligatorio a partir del 01 de agosto del 2011, para lo cual estableció en el citado artículo que las IPRESS deberán efectuar las acciones administrativas necesarias para integrar, usar, emplear y/o condicionar sus sistemas de información a dicha versión o superior;

Que, esta Superintendencia considerando las diversas solicitudes de las IAFAS-EPS, respecto a otorgar un tiempo adicional para la implementación por parte de estas de los nuevos módulos del SITEDS Facturación y a fin de no generar riesgo operativo para las EPS y usuarios del citado sistema, emitió la Resolución N° 010-2012-SUNASA/CD, la cual modificó el artículo 24° de la Resolución N° 038-2011-SUNASA/CD, disponiendo la vigencia de la citada Resolución a partir de la información del mes de julio 2012, para el caso del Módulo Facturación o TEDEF;

Que, durante el plazo de implementación del TEDEF, la SUNASA ha evidenciado dificultades operativas en la implementación de las nuevas tramas del SITEDS
Facturación por parte de las IAFAS EPS debido a que dependen de la información que le remiten las IPRESS
vinculadas a sus planes de salud, las cuales no han adecuado sus sistemas operativos a la nueva estructura de tramas por razones operativas y económicas;

Que, asimismo como resultado de la acciones de supervisión, se ha evidenciado que las IAFAS EPS vienen utilizando las tramas de la versión anterior, aprobada en el año 2005, para el envío de la información del TEDEF
a la SUNASA;

Que, por otra parte el SITEDS Cliente, software desarrollado y administrado por la SUNASA, apoya el proceso de atención y validación de pacientes en las IPRESS anteriormente citadas, brindando información en línea del plan de salud, cobertura de salud y porcentajes de pago que debe afrontar el asegurado;

Que, el SITEDS constituye una herramienta con procedimientos relacionados a la propia gestión de las IAFAS EPS en las negociaciones que realizan con las IPRESS vinculadas a los planes de salud para la acreditación de sus asegurados, a fin de brindar una prestación del servicio de salud en forma oportuna y de calidad, garantías explícitas que deben ser supervisadas por la SUNASA;

Que, la problemática de la implementación del TEDEF
y SITEDS Cliente por parte de los agentes vinculados al AUS ha sido analizada por esta Superintendencia y por los agentes involucrados, resultando pertinente conformar una comisión que cuente con la participación de representantes de clínicas, financiadores y la SUNASA
para la revisión y mejoramiento del TEDEF y tomar una posición respecto de la administración del SITEDS
Cliente;

Que, en virtud a lo expuesto, mediante Resolución de Superintendencia N° 032-2013-SUNASA/S del 05
de marzo de 2013, se conformó la Comisión Especial de Revisión del “Sistema Integrado de Transacciones Electrónicas de Datos en Salud (SITEDS), módulos Cliente y Facturación para EPS e IPRESS vinculadas a los planes de salud de las EPS” con el objetivo de evaluar su actual estructura, las dificultades para su implementación y plantear soluciones viables a fin de facilitar a las IAFAS-EPS y a las IPRESS la adecuación de sus sistemas informáticos a las nuevas estructuras establecidas en el Módulo Facturación (TEDEF) y en el SITEDS Cliente;

Que, en el Informe Final de la citada Comisión Especial se propone simplificar las tablas de estructura de datos para facilitar los procesos de obtención, envío y procesamiento de información del TEDEF, basadas principalmente en las estructuras establecidas en la versión anterior del año 2005, así como avanzar en la unificación de los diversos subsistemas de facturación de prestaciones de salud de los agentes que participan en el Aseguramiento Universal en Salud , de manera que permita obtener una base de datos estándar y simplificar procedimientos para el intercambio de servicios entre IAFAS e IPRESS privadas, además de facilitar en el proceso de supervisión por parte de esta Superintendencia, el valor de las prestaciones y contraprestaciones interinstitucionales que se efectúen, así como la oportunidad de pago a las IPRESS, a fin de proteger los derechos de los asegurados;

Que, asimismo en el citado Informe Final de la Comisión Especial se propuso que el SITEDS sea administrado por las IAFAS privadas registradas en la SUNASA, con la finalidad de brindar un servicio oportuno y de calidad a los asegurados en forma permanente las 24 horas del día, para cuya actualización correspondería que la SUNASA
provea el código fuente;

Que, en virtud a lo expuesto, resulta necesario modificar el ámbito de aplicación del “Sistema Integrado de Transacciones Electrónicas de Datos en Salud (SITEDS), módulos Cliente y Facturación para EPS e IPRESS
vinculadas a los planes de salud de las EPS” y hacerlo extensivo a las IAFAS e IPRESS privadas registradas en la SUNASA, y establecer criterios adicionales que permitan capturar la información en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud, considerando para tal efecto aspectos identificados como objetivo de la labor de supervisión;

Que, a efectos de recoger las opiniones del público en general respecto de la propuesta de norma, se dispuso la pre publicación de la presente resolución mediante Resolución N° 068-2013-SUNASA/CD en el portal electrónico de la Superintendencia, al amparo de lo dispuesto en el Decreto Supremo N° 001-2009-JUS;

Que, conforme a lo dispuesto en el inciso o) del artículo 8° del Reglamento de Organización y Funciones (ROF) de la SUNASA, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-2011-SA, corresponde al Consejo Directivo aprobar las normas relacionadas con el proceso del Aseguramiento Universal en Salud - AUS a propuesta del Despacho del Superintendente, conforme a su competencia;

Que, en concordancia con lo señalado en los incisos e) y w) del artículo 10° del ROF antes mencionado, corresponde al Superintendente proponer al Consejo Directivo las normas relacionadas con el proceso del AUS, en materia de su competencia de acuerdo al marco legal vigente y expedir Resoluciones que le correspondan en cumplimiento de los acuerdos del Consejo Directivo;

Estando a lo acordado por el Consejo Directivo en Sesión N° 016-2013-CD/SUNASA de fecha 20 de agosto de 2013;

SE RESUELVE:

Artículo 1°.- Aprobar las normas relacionadas al Modelo de Transacción Electrónica de Datos Estandarizados de Facturación, entre IPRESS e IAFAS
privadas registradas en la SUNASA, en adelante TEDEF-IPRESS-IAFAS con la estructura establecida en el Anexo 1, el mismo que será publicado en la página web de la SUNASA, www.sunasa.gob.pe.

Artículo 2°.- Aprobar las normas relacionadas al Modelo de Transacción Electrónica de Datos Estandarizados de Facturación, que deberán remitir las IPRESS e IAFAS privadas registradas en la SUNASA en adelante TEDEF-SUNASA con la estructura establecida en el Anexo 2, el mismo que será publicado en la página web de la SUNASA, www.sunasa.gob.pe Artículo 3°.- Aprobar la denominación de Sistema de Acreditación de Asegurados, al “Sistema Integrado de Transacciones Electrónicas de Datos en Salud (SITEDS), módulo Cliente”, así como su empleo obligatorio por las IAFAS privadas registradas en la SUNASA.

Artículo 4°.- Aprobar el Anexo 3: “Estándares de Archivo de Transmisión Electrónica” y el Anexo 4 “Listado Inicial de IPRESS que deben utilizar TEDEF” .

Artículo 5°.- La transferencia electrónica de datos del Modelo TEDEF-IPRESS-IAFAS y Modelo TEDEF-SUNASA
entrará en vigencia en modalidad de prueba a partir de la aprobación de la presente resolución y de manera obligatoria a partir de la información correspondiente al mes de enero 2014. A partir de dicha fecha queda derogada la Resolución de Superintendencia N° 038-2011-SUNASA/ CD y su modificatoria Resolución de Superintendencia N° 010-2012-SUNASA/CD, con excepción de lo previsto en la Tercera Disposición Transitoria de las normas aprobadas por la presente Resolución.

Artículo 6°.- La presente resolución entrará en vigencia al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial El Peruano.

Regístrese, comuníquese y publíquese.

FLOR DE MARÍA PHILIPPS CUBA
Superintendente
NORMAS RELACIONADAS AL “MODELO DE
TRANSACCIÓN ELECTRÓNICA DE DATOS
ESTANDARIZADOS DE FACTURACIÓN TEDEF-IPRESS-IAFAS”; “MODELO DE TRANSACCIÓN
ELECTRÓNICA DE DATOS ESTANDARIZADOS
TEDEF-SUNASA” Y DEL “SISTEMA DE
ACREDITACIÓN DE ASEGURADOS”
Del Objeto Artículo 1°.- La presente norma tiene por objeto aprobar la estructura y el diseño de los archivos planos para la transmisión de información que constituye la Transacción Electrónica de Datos Estandarizados de Facturación, modelo TEDEF-IPRESS-IAFAS y Modelo TEDEF-SUNASA, así como disposiciones relacionadas a la administración del Sistema de Acreditación de Asegurados.

Del Ámbito de Aplicación:

Artículo 2°.- Las disposiciones de las presente norma son aplicables a las IAFAS privadas registradas en la SUNASA, en adelante IAFAS, así como a las IPRESS
privadas registradas en la SUNASA, en adelante IPRESS, ubicadas en ciudades con acceso a Internet, que en el año anterior hayan tenido una facturación mensual promedio mayor o igual a 30 UIT con las IAFAS privadas.

Del Modelo de Transacción Electrónica de Datos Estandarizados de Facturación - TEDEF
Artículo 3°.- Los campos que constituyen los Modelos TEDEF-IPRESS-IAFAS y TEDEF-SUNASA, tienen el carácter de estándares obligatorios, no pudiendo ser modificados, ampliados ni eliminados por las IPRESS o por las IAFAS. Ambos modelos contienen la estructura de datos especificada en las cinco (5) tablas contenidas en los Anexos 1 y 2 adjuntos, de acuerdo al siguiente detalle:
- Tabla 1: Del documento facturador - Tabla 2: Características generales de la prestación - Tabla 3: Detalle de los procedimientos y servicios de la prestación - Tabla 4: Detalle de los productos de farmacia - Tabla 5: Detalle del servicio odontológico Los estándares de transmisión electrónica son establecidos en el Anexo 3 adjunto.

Artículo 4°.- Los modelos TEDEF-IPRESS-IAFAS y TEDEF-SUNASA, comprenden todas las prestaciones de salud brindadas a los asegurados, independientemente del mecanismo y de la modalidad de pago utilizados, las mismas que deberán ser identificadas y reportadas por las IPRESS y las IAFAS.

Artículo 5°.- La transmisión electrónica de la información del modelo TEDEF-IPRESS-IAFAS, salvo acuerdo de las partes, no excluye el envío de los documentos físicos que sustenten la información transmitida.

Artículo 6°.- La IPRESS que empiece a utilizar el modelo TEDEF-IPRESS-IAFAS, continuará empleándolo posteriormente aun cuando su facturación disminuya por debajo del mínimo establecido por la SUNASA.

Artículo 7°.- La IAFAS que se registre por primera vez en la SUNASA, tendrá un plazo máximo de seis (6)
meses calendario, contados a partir del día siguiente de su autorización de funcionamiento o de registro, para adecuar su operación al uso de los modelos TEDEF-IPRESS-IAFAS y TEDEF-SUNASA.

De los Plazos de Reporte de información a la
SUNASA
Artículo 8°.- La información contenida en el modelo TEDEF-SUNASA, deberá ser remitida por las IAFAS e IPRESS a la SUNASA con periodicidad mensual dentro de los primeros diez (10) días hábiles del mes siguiente al reportado, con excepción del mes de diciembre, el cual tiene como plazo máximo de presentación hasta el último día hábil de enero del año siguiente.

Artículo 9°.- Las IAFAS deberán remitir la información del modelo TEDEF-SUNASA correspondiente a los lotes electrónicos remitidos por las IPRESS que fueron liquidados contablemente en el mes reportado, si hubiere alguna factura que no se liquidó contablemente en el mes de recibida, se reportará en el mes futuro que se liquide contablemente.

Artículo 10°.- Las IPRESS deberán remitir la información del modelo TEDEF-SUNASA correspondiente a los lotes electrónicos remitidos a las IAFAS y considerados contablemente en el mes reportado.

Del Sistema de Acreditación de los Asegurados Artículo 11°.- El empleo del Sistema de Acreditación de Asegurados - SITEDS debe ser único para todas las IAFAS, el cual debe brindar como mínimo los siguientes servicios a los asegurados atendidos en las IPRESS que ofrecen los servicios de salud contratados:
- Emitir la impresión de autorizaciones.
- Registro log local en IPRESS de consultas generadas y autorizadas.
- Brindar un servicio web para que las IPRESS puedan emplearlo en la integración con sus sistemas.
- Integrar el proceso de cartas de garantía.

Artículo 12°.- Las IAFAS deben considerar que las consultas que se emitan por el Sistema de Acreditación de Asegurados, muestre de forma clara y directa desde sus sistemas de gestión de asegurados, toda la información pertinente para la atención, entre las cuales se considera la información referente a copagos, exclusiones, pre-existencias, carencias u otra aplicación inherente al asegurado en el momento de la atención, no pudiendo mostrar dichas condiciones en campos de observaciones o comentarios, con la finalidad de prevenir errores y evitar posteriores reclamos de los usuarios.

Artículo 13°.- En aquellos casos en que las IAFAS
utilicen alternativamente otros mecanismos de acreditación de sus asegurados, prevalece la información que muestra el Sistema de Acreditación de Asegurados - SITEDS.

Artículo 14°.- Las IPRESS podrán acceder a las versiones actualizadas vigentes del Sistema de Acreditación de Asegurados - SITEDS desde el Portal Electrónico de la SUNASA. Cada vez que se publique una nueva versión, automáticamente se convertirá en la versión oficial vigente para su uso.

Artículo 15°.- Cada IAFAS financiará la autenticación de sus usuarios y alojará los servicios web que den soporte al Sistema de Acreditación de Asegurados, con la finalidad de brindar un servicio oportuno y de calidad a los asegurados, en el momento de la atención, las 24 horas y todos los días del año.

Artículo 16°.- La Oficina General de Tecnologías de la Información de la SUNASA publicará un servicio web para la actualización de las tablas maestras estandarizadas y establecerá los mecanismos para el envío seguro de información vía ftps y https a la vez que implementará un sistema de encriptación de información en los casos necesarios.

De las Sanciones

Artículo 17°.- El incumplimiento de lo establecido en la presente norma será pasible de sanción de conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente.

Disposiciones Finales Primera.- Autorizar a la Intendencia de Estudios y Gestión de la Información y el Conocimiento - IEGIC de la SUNASA a efectuar modificaciones y precisiones a los Anexos 1, 2 y 3 adjuntos a la presente Resolución, con la finalidad de mantener actualizados los estándares utilizados en ambos modelos aprobados, las mismas serán publicadas en el Portal Electrónico de la SUNASA.

Segunda.- Encargar a la Intendencia de Estudios y Gestión de la Información y el Conocimiento - IEGIC la actualización y publicación anual en el Portal Electrónico de la SUNASA, del listado de IPRESS registradas en la SUNASA que en el año anterior hayan tenido una facturación mensual promedio mayor o igual a 30 UIT
por la prestación de servicios de salud de los planes contratados con las IAFAS.

Disposiciones Transitorias Primera.- Encargar a la Oficina General de T ecnologías de la Información de la SUNASA, la publicación en el Portal Electrónico de la SUNASA, en un plazo no mayor a treinta (30) días y noventa (90) días útiles respectivamente, del software validador que brinde soporte a las reglas de estructura y consistencia definidos en los Anexos 1 y 2
correspondientes; con la finalidad que quede disponible para su uso obligatorio por las IAFAS e IPRESS privadas registradas en la SUNASA.

Segunda.- Las IAFAS privadas diferentes a EPS e IPRESS privadas que pudieran tener alguna dificultad para el cumplimiento de los plazos establecidos en la presente Resolución, deberán presentar a la SUNASA, en un plazo no mayor a sesenta (60) días calendario de publicada la norma, un plan de trabajo adjuntando un cronograma de implementación, el mismo que deberá ser revisado y aprobado por la Intendencia de Estudios y Gestión de la Información y el Conocimiento - IEGIC.

El cronograma de implementación no podrá exceder del plazo de doce (12) meses calendario, contado desde su aprobación por la SUNASA.

Tercera.- Declárese en rediseño el Sistema de Acreditación de Asegurados - SITEDS para lo cual la SUNASA considerará las fases de: Análisis de requerimientos, Diseño, Desarrollo, Implementación y Post-Implementación, encargándose a la Intendencia de Estudios y Gestión de la Información y el Conocimiento, con el apoyo de la Oficina General de Tecnologías de Información de la SUNASA, gestionar y promover el proyecto de desarrollo e implementación de dicho Sistema de Información, con la finalidad de fortalecer el proceso de acreditación y requerimientos conexos asociados a la atención del paciente.

En tanto se aprueben las normas correspondientes al rediseño del “Sistema Integrado de Transacciones Electrónicas de Datos en Salud (SITEDS), módulo Cliente”, por el nuevo Sistema de Acreditación de Asegurados, seguirán aplicándose las disposiciones sobre la materia, aprobadas por la Resolución de Superintendencia N° 038-2011-SUNASA/CD, en tanto no se opongan a la presente resolución.