Aprueban Directiva Administrativa que Establece los Procesos de Atención y Procedimiento de Pago de las Prestaciones de Salud Brindadas a los Asegurados del Seguro Integral de Salud en Condición de Emergencia por las IPRESS Privadas RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 134-2015/SIS Lima, 19 de junio de 2015 VISTOS: El Informe Conjunto N° 001-2015-SIS-GREP-GNF-GA-OGTI-OGAR-IMU-MRCH-RECS-VMSJ-FEZS con Proveído Conjunto N° 025 -2015-SIS/GREP de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, de la Gerencia de Negocios y Financiamiento, martes, junio 23, 2015

Aprueban Directiva Administrativa que Establece los Procesos de Atención y Procedimiento de Pago de las Prestaciones de Salud Brindadas a los Asegurados del Seguro Integral de Salud en Condición de Emergencia por las IPRESS Privadas
RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 134-2015/SIS
Lima, 19 de junio de 2015
VISTOS: El Informe Conjunto N° 001-2015-SIS-GREP-GNF-GA-OGTI-OGAR-IMU-MRCH-RECS-VMSJ-FEZS
con Proveído Conjunto N° 025 -2015-SIS/GREP de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, de la Gerencia de Negocios y Financiamiento, de la Gerencia del Asegurado, de la Oficina General de Tecnología de la Información y de la Oficina General de Administración de Recursos; el Informe N° 005-2015/SIS-OGPPDO-UOC-PMN con Proveído N° 051-2015-SIS/OGPPDO
de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional; y el Informe N° 075-2015-SIS/ OGAJ-EBH con Proveído N° 401-2015-SIS/OGAJ de la Oficina General de Asesoría Jurídica; y,
CONSIDERANDO:

Que, el Seguro Integral de Salud (SIS) es un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud, con la misión de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual de conformidad con la política del Sector; asimismo, se constituye en una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), en virtud a lo dispuesto en el artículo 7 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, con las funciones de recibir, captar y/o gestionar fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad;

Que, la Ley N° 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud N° 26842, respecto de la obligación de los Establecimientos de Salud a dar atención médica en casos de Emergencias y Partos, señala en su artículo 3, que toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud, atención médico quirúrgica de emergencia cuando lo necesite, estando los establecimientos de salud sin excepción obligados a prestar esta atención, mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida y salud. Así también en su artículo 39
señala que los establecimientos de salud sin excepción están obligados a prestar atención médico quirúrgica de emergencia a quien la necesite y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida y salud;

Que, el Decreto Legislativo N° 1163, que aprueba disposiciones para el Fortalecimiento del Seguro Integral de Salud, en su artículo 6, establece que todas las acciones realizadas con los recursos del Seguro Integral de Salud constituyen materia de control. Las entidades públicas o privadas que reciban rembolsos, pagos y/o transferencias financieras son sujeto de supervisión, monitoreo y control por parte del Seguro Integral de Salud respecto de los servicios que contrate o convenga;

Que, con el Reglamento de la Ley N° 27604, aprobada con Decreto Supremo N° 016-2002-SA, se brinda mayores alcances, señalando en su artículo 11, que el reembolso por concepto de atención de la emergencia, se realizará en forma posterior a la atención y en la siguiente forma:
a) En caso que la persona atendida esté cubierta por una entidad aseguradora o administradora de financiamiento o por persona natural o jurídica obligada a cubrir la atención de emergencias, el reembolso se solicitará a dichas entidades o personas. b) En caso contrario, el reembolso deberá ser efectuado por la persona atendida o sus obligados legales, siempre y cuando no sea calificada en situación de indigencia;

Que, el artículo 10 del Reglamento de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA, establece que las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), son instituciones o empresas públicas, privadas o mixtas, que tienen como objetivo la captación y gestión de fondos para el aseguramiento de las prestaciones de salud incluidas en los planes de aseguramiento en salud;

Que, mediante Decreto Supremo N° 005-2012-SA, se faculta al SIS a realizar transferencias o pagos a prestadores públicos, privados o mixtos que brinden servicios de salud a sus asegurados;

Que, la Resolución Ministerial N° 386-2006/MINSA
que aprueba la Norma Técnica en Salud N° 042-MINSA/ DGSP V 0.1 "Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia", tiene como finalidad establecer las normas técnico administrativas para la atención de los pacientes en los servicios de emergencia públicos y privados, con criterios de calidad y oportunidad. En su numeral 5.1 definiciones operativas se especifica que los daños en el servicio de emergencia se clasifican de acuerdo a la prioridad de atención: Prioridad I - Gravedad Súbita Extrema, Prioridad II ? Urgencia Mayor, Prioridad III ? Urgencia Menor y Prioridad IV - Patología Aguda Común; así mismo, en el citado numeral se define como Emergencia Médica y/o Quirúrgica, a "Toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente. Corresponde a pacientes con daños calificados como prioridad I y II";

Que, de acuerdo al documento de vistos, la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, la Gerencia de Negocios y Financiamiento, la Gerencia del Asegurado, la Oficina General de Tecnología de la Información y la Oficina General de Administración de Recursos, consideran que resulta necesario aprobar una Directiva que permita la atención de los asegurados del SIS en situación de emergencia de Salud en IPRESS privadas y el pago de las prestaciones brindadas;

Con el visto bueno de la Secretaría General, de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, de la Gerencia de Negocios y Financiamiento, de la Gerencia del Asegurado, de la Oficina General de Tecnología de la Información y de la Oficina General de Administración de Recursos y con la opinión favorable de la Oficina General de Asesoría Jurídica; y, De conformidad con lo establecido en el literal 11.8 del artículo 11° del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 011-2011-SA;

SE RESUELVE:

Artículo 1.- Aprobar la Directiva N° 001-2015-SIS/ GREP/GNF/GA/OGTI/OGAR-V.01, Directiva Adminis-trativa que Establece los Procesos de Atención y Procedimiento de Pago de las Prestaciones de Salud Brindadas a los Asegurados del Seguro Integral de Salud en Condición de Emergencia por las IPRESS Privadas y sus respectivos anexos que forman parte integrante de la presente Resolución.

Artículo 2.- Los aspectos operativos no contemplados en la presente Resolución Jefatural, serán regulados por la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones mediante documento de gestión.

Artículo 3.- Encargar a la Secretaria General la publicación de la presente Resolución Jefatural en el Diario Oficial "El Peruano" y la coordinación con la Oficina General de Tecnología de la Información para su publicación en el portal institucional del Seguro Integral de Salud.

Regístrese, Comuníquese y Publíquese;

PEDRO FIDEL GRILLO ROJAS
Jefe del Seguro Integral de Salud
Organismos Ejecutores, Seguro Integral de Salud